INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
Por Eric Omaña
CARACTERIZACION
Los accidentes que ocurren en las empresas, sean públicas o
privadas, pueden afectar personas, activos y al medio ambiente. En el primer
caso se les conoce como accidentes de
trabajo y tienen por características ser de tipo involuntario, no deseado y “no
planificado”, esto último se suele decir, pero en verdad no es tan cierto,
porque si las condiciones que generan accidentes son del conocimiento de los
actores laborales, en especial de las empresas, si se convive con el peligro
sin realizar acciones de prevención, eso de no planificado queda en el mundo de
la incertidumbre.
Por eso las comillas, porque muchas veces los accidentes son
el producto de no atender lo que se va a llamar las causas inmediatas, que por
lo general habían mostrado signos y alarmas que todos aprecian pero dejan pasar
por muchas circunstancias, hasta que el incidente se muestra con un daño a la
persona humana. En realidad nadie organiza una actividad para que otro se
accidente.
Es importante acotar que en el Diccionario de la Real
Academia (DRAE), un incidente es un suceso eventual o acción que involuntaria resultante en daño para las personas o los materiales, aunque en la normativa
venezolana esta definición es presentada erróneamente, tanto por el INPSASEL
como por COVENIN, donde señalan que el incidente implica solo daño material.
Por eso, podemos sentenciar que un Accidente de trabajo, sin entrar en el
concepto legal, es un incidente involuntario, “no planificado” con daño a quien trabaja, al
humano. Siguiendo a la OIT y la ISO, en este blog presentamos esa discusión sobre la forma equivocada en que en Venezuela se usan los términos accidente e incidente, disponible en
La expresión investigación proviene del latín in que significa “en” y vestigare que se entiende por hallar, inquirir, indagar,
seguir vestigios, de tal modo que la Investigación de accidentes de trabajo es
un proceso documentado de análisis holístico y sistemático de un hecho para
evitar su recurrencia, optimizar las medidas de control, mejorar los
procedimientos, corregir las desviaciones y sobre todo para aprender y difundir
una lastimosa lección.
La investigación de un accidente de trabajo es también un
proceso abierto pero metódico, que debe servir para medir las fallas latentes u
ocultas que tiene una empresa en su sistema de seguridad y organización del
trabajo, si se hace en forma sistemática, franca, con un personal que no esté
sometido a la presión de la jefatura de la empresa ni de los sindicatos. Cuando
los accidentes son ocupacionales, compete al INPSASEL su investigación, aunque
quizás por falta de músculo y hasta formación y experticia de su personal,
suele quedarse con la versión de las empresas, salvo cuando la magnitud de los
hechos o los reclamos pertinentes obliguen a profundizar los hechos auditando
el informe que se haya hecho en la empresa.
Para el ente controlador, el INPSASEL, la Investigación de accidentes
laborales es un proceso documentado orientado a determinar el carácter ocupacional
o no de un accidente de trabajo, y en el primer caso, de ser ocupacional,
determinar si se trata de una eventual violación de las normas de Seguridad y Salud
en el Trabajo, como lo contemplan los artículos 130 y 131 de la Ley Orgánica de
Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), donde se
proveen sanciones económicas, administrativas y hasta penales para los
empleadores y las empleadoras que han incurrido en esa violaciones.
En relación a los accidentes que no generan
daño a las personas pero sí a la propiedad, vale decir a los equipos de las
empresas y sus materiales de producción, y daños al medio ambiente, que se
suelen llamar erróneamente incidentes, no existe la obligación de un reporte al
ente contralor, por eso no se suelen analizar, ni mucho menos registrar.
Cuando preparábamos la Reforma de la LOPCYMAT para la
Comisión Presidencial de la Reforma de la Seguridad Social que encabezó el Dr.
Isaías Rodríguez, en su carácter de Vice-Presidente Ejecutivo de la Nación, no
pudimos convencer al resto de los miembros de la Sub-Comisión donde este
escribidor representaba al INPSASEL, como Suplente del Presidente, de la
importancia que en las empresas se tuviese registro de todo tipo de incidente
que no causara daño al personal trabajador, y que anualmente se reportara al
ente contralor.
Se tiene disponible en este Blog un caso de investigación
fatal de un joven colega de la ingeniería ocurrido en SIDOR en 2005, en la cual
participé y que como todo evento de este tipo me afectó mucho, mas por ser
profesor universitario, que les propongo revisar para metabolizar mejor el
contenido de la información que estaré presentando a continuación.
HERRAMIENTAS
PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Lo primero que se debe establecer es
que todo incidente, produzca daño o no al personal de la empresa, debe ser
investigado y registrado adecuadamente. Incluso así solo produzca un susto,
como una explosión repentina, no esperada, se debe investigar y registrar, y
según mi propuesta reportada anualmente al ente gestor de la Seguridad y Salud
en el Trabajo.
Existen muchos modelos para investigar incidentes, pero independientemente del modelo que se adopte, todo tipo de evento
debe ser registrado, ya sea que produzcan o no daño al personal, a la propiedad
y a la naturaleza. Un listado incompleto de los modelos más usados abarca:
Método de los 5 Por qué; Método de falla de barreras; Diagrama causa-efecto
(Ishikawa), más conocido como espina de pescado que usé para abrir estas notas;
Árbol de causas; Árbol de fallos y errores; Método Reason; Método STAMP, etc.
Haremos un breve comentario de
algunos de ellos.
Empecemos por el modelo más sencillo, el Método de los “5 Por
qué” que fuera desarrollado inicialmente por los japoneses para la resolución
de problemas en el ensamblaje de automóviles. Valga el siguiente ejemplo
hipotético de un clásico incidente: un perno que se sale de un equipo pero que
por cuestiones de milímetros no impactó al operario de la máquina; la normativa
debería llamar a este evento: cuasi-accidente.
¿Por qué salió expulsado el perno que causó el accidente?... por
sobrecarga.
¿Por qué se sobrecargó?… cojinetes sin lubricación.
¿Por qué no tenían lubricación?… fallo de la bomba.
¿Por qué falló la bomba?… se encontraba obstruida.
¿Por qué se encontraba obstruida?… carece de filtro.
En las empresas productivas, la seguridad se debe basar, y
así es generalmente, en la superposición de mecanismos de seguridad, barreras, de
tal modo que un accidente que afecte a personas, propiedades y al ambiente se
considera como producto de la falla de barreras, dando nombre a lo que se
conoce como el Método de falla de
barreras, el cual parte de la premisa de que para que ocurra un evento, el
peligro debe entrar en contacto con un blanco, debido a que las barreras y
controles fallaron o simplemente no fueron usadas.
Las barreras contempladas en este método pueden ser tanto físicas
como administrativas.
Son barreras de tipo físicas: Dispositivos de ingeniería. Dispositivos
para alivio o seguridad. Tolerancias de diseño conservadoras. Equipo
redundante. Dispositivos de protección de fallas. Blindajes radiológicos. Sistemas
contra incendio automáticos. Sellos corta-fuego.
Son barreras de tipos administrativas: Procedimientos de
mantenimiento y operación. Políticas y estándares. Capacitación y entrenamiento. Solicitudes de
mantenimiento. Calificación de personal. Métodos de comunicación.
Certificación. Especificaciones técnicas. Técnicas de supervisión.
LA
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y SUS ETAPAS
La investigación de accidentes de trabajo debe ser inmediata
a la ocurrencia del evento, oportuna y objetiva, resultado de un trabajo
colectivo realizado por un comité multidisciplinario, cuyos integrantes deben
estar en condiciones de poder dedicar el tiempo necesario a la investigación y
no deben ser sustituidos hasta la culminación del proceso.
La investigación debe ser científica, holística y sistémica,
el comité que la realiza debe estar acorde con la magnitud del hecho, pero
siempre debe tener en su seno un Delegado o Delegada de Prevención (DDP). En
eventos menores, consideramos la presencia de un trabajador conocedor del
proceso, que generalmente es un supervisor, el representante del Servicio de
Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) con más experticia en investigación de
accidentes y el o la DDP.
En eventos de mayor magnitud, estos comités deben abarcar a más
personas, según la complejidad de los procesos; me ha tocado ver y en algunos
casos asistir a Comités de Investigación en el sector petrolero que han contado
con más de 20 personas, entre custodios, que hacen la mayoría, DDP, SSST,
seguridad física, y en ocasiones con entes externos contratados para auditar el
trabajo de esas comisiones.
Otras características de la investigación de accidentes es
que debe ser una actividad eficiente y eficaz que busca causas no causantes,
sin embargo, la presión de los hechos, los “jefes”, las familias de las
víctimas, de demás los trabajadores, pueden causar sesgos en el proceso en
general.
La investigación de accidentes como proceso
hipotético-deductivo, parte de crear una hipótesis para explicar la o las
causas del accidente, llamada etapa de inducción, busca deducir consecuencias o
implicaciones de la hipótesis, llamada etapa deductiva y comprobar o refutar
los enunciados deducidos mediante la experiencia (inducción).
En la Etapa inductiva se destacan pasos como: la preservación
de escenario, que es una responsabilidad fundamental del personal que
proporciona la seguridad física en las empresas, y ahí está el detalle como
decía el famoso filósofo mexicano, Mario Moreno “Cantinflas”, porque para
muchas empresas esa función está contratada a un tercero y por lo general, ese
personal de la contratista no es formado para la preservación del escenario que
resulta del accidente.
Por experiencia, los siguientes en arribar al sitio donde
ocurrió el accidente es el personal que atiende al accidentado, bomberos,
paramédicos, en ocasiones, son externos si el evento es de gran proporción, y
casi paralelamente se apersonan el custodio y el personal de SSST. Si la gente
de seguridad física hace bien su trabajo, bueno y se entiende, que sabe cuál es
su trabajo en una contingencia, preservar el escenario, la investigación se
inicia con buen pie.
En los casos de accidentes fatales, la actuación del CICPC y
del SEBIN, necesaria, puede complicar las cosas, porque los funcionarios de
esas instancias son parcos en sus actuaciones y en la práctica poco aportan
para la investigación de la empresa, no así las que compete a su instancia.
La presencia del custodio y del
personal de SSST llevará a establecer una suposición inicial de lo que ocurrió
y porqué ocurrió, recogiendo todo tipo de información preliminar, recabando los
aportes de los testigos presenciales, determinando hechos anteriores al evento,
hechos adicionales y posteriores que sirvan para la construcción de la línea
del tiempo y la formulación de la hipótesis.
Algo muy importante por la
socialización de los teléfonos celulares es acopiar todas las capturas
digitales que tengan en sus equipos cada una de las personas que se acercaron
al lugar de los acontecimientos, porque ayuda en la decisoria de saber a
ciencia cierta que pasó y porque pasó, para hacer las suposiciones de las
posibles causas.
Toda información preliminar en necesaria para la
investigación, así con las personas que fueron testigos, se les debe tomar sus testimonios
en el lugar de los acontecimientos y posteriormente por escrito. Al igual se
debe hacer con toda persona que fue arribando al sitio del accidente, para
establecer la data de testigos presenciales propios y de cuerpos externos (Bomberos,
Protección Civil, CICPC, SEBIN y otros).
En estos momentos de levantamiento
de información, se debe ser muy acucioso con los hechos anteriores, así como todo
hecho adicional al incidente que pareciera no tener nada que ver con el mismo
pero, fue paralelo en el tiempo.
Es en estos comentos que comienza la
caracterización del incidente, que empieza con describirlo de acuerdo al clásico esquema:
Qué, Quien, Cuándo, Dónde? y Cómo? En especial interesa mucho el “cómo”. En esa
descripción, breve, concisa, se busca establecer las causas inmediatas
visibles, y la hipótesis de lo que ocurrió, las causas inmediatas ocultas deben
aparecer en el transcurso de la investigación si la hipótesis inicial resulta
rechazada por los resultados. Además, esta breve descripción es la que se debe
enviar en forma inmediata al INPSASEL.
La información se va ampliando, acopiando todo lo disponible,
desde condiciones meteorológicas, data del proceso de trabajo, procedimientos, planos,
fallos reportados, formación del personal involucrado y de sus exámenes
médicos, análisis de riesgo (si los hubo), notificación de principios de
prevención, EPP y EPC, condiciones del área, información técnica del proceso,
equipos, herramientas y materiales involucrados.
Paralelamente a todo este proceso,
los equipos de atención al lesionado y los de contingencia y control han ido
haciendo su trabajo, desde tratar y movilizar víctimas a los centros de salud,
proteger otras instalaciones no involucradas, contener derrames, recuperar
producción, en fin, realizar todo lo necesario para que la empresa vuelva a su
condición de normalidad.
Con toda la información disponible
se procede a establecer las causas contribuyentes, es decir, aquellas
situaciones que hicieron escalar el evento, que para ilustrar de que se trata
esto, remito a dos textos en este blog, los accidentes Tacoa (Electricidad de Caracas en 1982) y el de Amuay de
(Petróleos de Venezuela en 2012), donde se puede metabolizar mejor que
significa “escalar” un evento, y así lo comento, en ambos accidentes la probabilidad
de fatalidades no eran altas, a lo sumo para dos personas, pero en un caso
supero la centena y en el otro la decena, que no debió de ocurrir si no fuera
porque existían una serie de condiciones, que llamaremos contribuyentes, que
mucha gente conocía y que se van a poner en claro en la investigación.
También este es el momento para la construcción de la Línea
del Tiempo, que es un organizador gráfico que permite visualizar toda la
cronología del incidente y de los eventos previos, durante el desarrollo del
mismo y los posteriores al incidente.
La mejor descripción del incidente permite establecer la
posibilidad de ocurrencia, el tipo de contacto, las causas inmediatas, las
causas contribuyentes y las causas raíz, que son, estas últimas las que ponen
en evidencia los fallos de las empresas y dejan ver la responsabilidad de los
administradores en los hechos ocurridos.
Estas tres causas se conjugaron para que pasará, lo que paso.
Todo eso ayuda a definir las acciones de mejoras de los procesos, que es una de
las intenciones de toda investigación de accidentes.
FORMULACIÓN
DE HIPÓTESIS
Con toda la data anterior, el equipo de investigación puede
establecer la hipótesis, para que con las técnicas deductivas pueda ser corroborada
o rechazada. Para ello son de mucha ayuda los árboles lógicos (Árbol de causas,
espina de pescado, otras) así como tablas de condiciones de trabajo como el TASC
(Técnica del Análisis Sistemático de Causas) del cual hemos presentado una
visión en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2023/09/tecnica-para-llegar-al-control-de-las.html
La etapa deductiva puede llevar a ratificar o negar la
hipótesis, en el primer caso, los siguientes pasos con determinar las
conclusiones y plantear las acciones a implementar para la promoción del
trabajo seguro, saludable y ambientalmente sustentable, prevención de peligros,
previsión de agentes o condiciones peligrosas, sus amenazas y riesgos, y
previsión y atención de incidentes, en el caso de negar la hipótesis, deberá
reiniciarse el proceso.
Luego se hace el informe final que deberá repartirse en toda
la empresa, para que cada área tome nota de la lección aprendida y evitar la
ocurrencia de un nuevo accidente, ya sea con afectación a personas, a los
activos de la empresa y a la naturaleza.
En el siguiente gráfico tomado del Manual de Ambiente, Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (ASHO) de CORPOELEC se puede visualizar todo este proceso, por supuesto aplicable a las condiciones específicas del sector eléctrico, pero que son sus respectivas variaciones, puede ser adoptado a cualquier otro tipo de proceso productivo.
Fuente: SIGRAN-CORPOELEC
Con este gráfico se tiene una vía para desarrollar la
investigación de accidentes en una empresa, en este caso de CORPOELEC, que a
través de su SSST, el cual tiene la particularidad de ir más allá de lo
solicita la ley, porque incorpora al servicio a la representación de los
procesos de la empresa, tanto los medulares como los de apoyo, sienta el camino
para orientar la investigación. Es deseable que en toda empresa se tenga
disponible un proceso similar, que sea del conocimiento de todo el mundo, para
que los resultados sean realmente aplicables, efectivos y conduzca al
establecimiento de las verdaderas causas de los accidentes.
REFERENCIAS
SIGRAN –
CORPOELEC. (2015). Instrucción de
trabajo para la investigación de incidentes.
Omaña, E. (2024).
Investigación de accidente fatal y la Impunidad. Un caso en SIDOR. Naturaleza y
Trabajo. Disponible en
https://naturaytrabajo.blogspot.com/2024/02/investigacion-de-accidente-fatal-y-la.html
Omaña, E.
(2022). Apuntes para no olvidar el accidente catastrófico de Amuay 2012.
Naturaleza y Trabajo. Disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/07/10-anos-del-accidente-catastrofico-de.html
Omaña, E.
(2022). Debate urgente: ¿Peligro o Riesgo? - ¿Incidente o Accidente? Naturaleza
y Trabajo. Disponible en
https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/01/peligro-o-riesgo-incidente-o-accidente.html
Omaña, E.
(2023). Técnica para llegar al control de las CYMAT que produjeron accidentes. Naturaleza y Trabajo. Disponible
en
https://naturaytrabajo.blogspot.com/2023/09/tecnica-para-llegar-al-control-de-las.html
Omaña, E.
(2021). Tacoa. Aproximación al mayor accidente y homicidio industrial en Venezuela.
Naturaleza y Trabajo. Disponible en
https://naturaytrabajo.blogspot.com/2021/10/tacoa-aproximacion-al-mayor-accidente-y.html
Agradecimiento y Reconocimiento al Maestro Eric Omaña
ResponderBorrarMi más sincero agradecimiento al maestro Eric Omaña por su invaluable contribución al campo de la seguridad y salud en el trabajo en Venezuela. Su obra, "Investigación de accidentes laborales ", representa un hito en la literatura especializada, ofreciendo un análisis exhaustivo y práctico que beneficia tanto a profesionales experimentados como a aquellos que inician su camino en esta área.
Aspectos Destacados y Nuestro Enfoque:
Como analistas de riesgos, valoramos especialmente la visión holística de Omaña, que va más allá de las causas inmediatas de los accidentes para explorar factores subyacentes como la cultura organizacional y la gestión de riesgos. Su énfasis en la prevención y su crítica constructiva a las prácticas comunes nos inspiran a buscar continuamente mejoras en nuestros procesos.
Asimismo, coincidimos en la importancia de integrar el análisis de riesgos en la investigación de accidentes. Al identificar los peligros latentes y evaluar la eficacia de las medidas de control, podemos prevenir futuros incidentes y mejorar la seguridad en el lugar de trabajo.
Un Aporte Indispensable para la Seguridad en Venezuela:
La obra de Omaña se destaca por:
• Enfoque práctico: Ofrece herramientas y metodologías concretas para llevar a cabo investigaciones de accidentes.
• Visión integral: Considera factores humanos, organizacionales y legales.
• Legado en la prevención: Promueve una cultura de seguridad proactiva.
Gracias a este material, los profesionales de la seguridad y salud en el trabajo en Venezuela cuentan con una guía indispensable para mejorar sus prácticas y proteger a los trabajadores.
Invitamos a todos los interesados en la seguridad laboral a profundizar en esta obra y a aplicar sus conocimientos en sus respectivas organizaciones.
¡Nuestro más sincero agradecimiento al maestro Eric Omaña por su destacada contribución!
Detrás de los conceptos técnicos, las leyes y los formatos, la investigación de un accidente de trabajo es una experiencia profundamente humana, compleja y, muchas veces, dolorosa, tanto a nivel personal como profesional. Enfrentarse a un accidente laboral implica lidiar con factores que ningún manual de ingeniería puede resolver por sí solo: El peso emocional del investigador, que suele dejar una huella psicológica profunda, porque no se estás analizando una máquina rota; puedes estar reconstruyendo los últimos minutos de la vida de un ser humano y en ello es inevitable sentir empatía por la víctima y por la familia que quedó desamparada. Lo más frustrante a nivel personal para un profesional de la salud y seguridad, generalmente es comprobar tras el accidente que las alarmas ya existían, que hubo un "susto" previo, una queja en el pasillo, un reporte archivado o una máquina fallando que todos veían pero que nadie atendió por priorizar la velocidad de la producción; es decir, el saber que la tragedia era 100% evitable es la carga más pesada. Por esto, es muy importante internalizar que cuidar la seguridad en el trabajo no es solo un trámite legal, sino el acto humano y ético de garantizar que todos regresemos sanos a casa y que la prevención empieza cuando decidimos no ignorar el peligro.
ResponderBorrarBuenos dìas Profesor, su artìculo acierta en un punto central: la investigación de un accidente laboral debe ser un proceso para aprender y evitar que se repita, no para buscar un único culpable. La define muy bien como una “lastimosa lección”. Al leerlo junto con la técnica TASC, se entiende mejor el método.
ResponderBorrar1. Aclarando conceptos desde el inicio
Es importante diferenciar "incidente" de "accidente", criticando el uso erróneo en la normativa venezolana. Para los que estamos en Higiene Ocupacional, esta discusión no es trivial: si solo investigamos lo que causa daño a personas, perdemos la oportunidad de aprender de los "cuasi-accidentes" o de los daños a la propiedad. Este artículo nos recuerda que un perno que sale disparado y no golpea a nadie es una mina de oro para la prevención.
2. Las herramientas de investigación: De lo simple a lo complejo
El abanico de métodos, desde los “5 Por qué”, que es excelente para iniciarse y para problemas sencillos, hasta el Método de Falla de Barreras, que es más afín a nuestra área. Este último es clave: nos obliga a pensar que el accidente ocurrió porque fallaron las barreras (físicas o administrativas) que pusimos entre el peligro y el trabajador. Como higienistas, nuestro día a día es diseñar y verificar esas barreras (EPP, ventilación, procedimientos, etc.).
3. Aterrizando la teoría con el TASC
Aquí es donde el artìculo, consider, es fundamental. La técnica TASC que nos comparte es una herramienta práctica para quienes se inician en investigación.
Lo bueno: Es una guía estructurada que te lleva de la mano. Primero describes el hecho (Parte I), luego evalúas la gravedad (Parte II) y después identificas la causa inmediata en una lista (Parte III: “Protecciones inadecuadas”, “Falta de asegurar”, etc.). El ejemplo de la zanja es clarísimo: la causa inmediata visible es la falta de entibado.
El salto importante: El verdadero valor del método es que la causa inmediata te remite a Causas Explicativas (Parte IV). No te deja estancado en el “error del trabajador”. Te obliga a preguntarte: ¿hubo una supervisión inadecuada? ¿Los procedimientos eran inexistentes? ¿La evaluación de riesgos fue deficiente? Esto ya no es culpa del que estaba en la zanja, sino de la gestión de la empresa.
La meta: Finalmente, aterrizas en Acciones Reguladoras (Parte V), que son correcciones al sistema de gestión: crear procedimientos, mejorar las inspecciones, evaluar la contratación, etc. Esto es prevenir de verdad.
4. Una observación crítica constructiva
Tanto el artículo general como el método TASC mencionan factores personales como “motivación inadecuada” o “falta de conocimiento”. Si bien son causas, hay que manejarlas con cuidado. El riesgo para un investigador novato es quedarse en esta causa superficial (“el trabajador no estaba motivado”) sin indagar por qué. El reto es usar las tablas de TASC para profundizar: si falló la motivación, ¿fue porque la supervisión era un mal ejemplo o porque había una presión inapropiada de los compañeros? La investigación debe ir siempre al fondo del sistema de trabajo.
Mi comentario para mejorar el artículo sería: incluir siempre, junto a las “Acciones Reguladoras”, un plazo y un responsable definido para cada una. La mejor investigación pierde su valor si las correcciones no se implementan.
Buen día Profesor, Profesor, leí completo el artículo y me pareció muy valioso porque explica la investigación como un proceso serio que va más allá de cumplir con la ley. Aclara algo clave: muchas veces los accidentes parecen "no planificados", pero en realidad pasan porque las empresas conocen los peligros y no actúan. También valoro que destaque la diferencia entre accidente (con daño a personas) e incidente (solo daño material), y que critique que en Venezuela usen mal esos términos.
ResponderBorrarDicho esto, el artículo es muy teórico y extenso. Para un estudiante o un trabajador nuevo en seguridad, es difícil aplicarlo directamente porque tiene mucha información y pocas herramientas prácticas. La mejora específica que propongo es agregar al final un esquema o "mapa de ruta" de una página que resuma los pasos obligatorios: 1) preservar la escena (y quién lo hace), 2) formar el comité con DDP incluido, 3) recoger testimonios y fotos/celulares, 4) construir la línea del tiempo, 5) formular hipótesis, 6) escribir informe final. Ese esquema debería tener un formato que se pueda imprimir y usar como guía durante una investigación real. Así el artículo no solo explica qué hacer, sino que entrega una herramienta para no perderse cuando hay presión y el tiempo apremia.
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
ResponderBorrarCoincido con el autor al diferenciar causas inmediatas, contribuyentes y raíz, al exigir investigación inmediata y sin presiones.
ResponderBorrarSobre el método tomado del Manual de Ambiente, Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (ASHO) de CORPOELEC, que el profesor anexo en su blog. Valoro la preservación del escenario, la atención a la víctima (que debería ser el objetivo principal) el trabajo en comité y la divulgación del informe.
Sin embargo, realizó una autocritica (por pertenecer a SSL de ese sector). En este método nos se específica una herramienta de análisis causal, en este punto incorporaría el árbol de causas o análisis de barreras (HSE, 2004) en la fase deductiva. Tampoco se distingue, entre causas inmediatas y raíz (actos, condiciones vs fallos de gestión) para esto propongo, agregar un recuadro que lleve a la identificación de causa raíz organizativas antes de las conclusiones. Además, incluiría un paso específico de entrevistas a testigos (individual, neutral y documentada) (OIT, 2015). Y finalmente incluiría, una entrada de incidentes y cuasi accidentes, ya que en este método solo se investiga los accidentes consumados.
Bibliografía.
OIT Organización Internacional del Trabajo (OIT). (2015). Investigación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales: Guía práctica para inspectores del trabajo. Oficina Internacional del trabajo.
Consulta en línea: https://www.ilo.org/es/publications/investigacion-de-accidentes-del-trabajo-y-enfermedades-profesionales
HSE (2004)
Health and Safety Executive (HSE). (2004). Investigating accidents and incidents: A workbook for employers, unions, safety representatives and safety professionals (HSG245). HSE Books.
Consulta en línea: https://www.hse.gov.uk/pubns/hsg245.pdf
Piqué Adanuy, T. (1992). NTP 274: Investigación de accidentes: árbol de causas. Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo (INSST).
Consulta en línea: https://www.insst.es/documentacion/colecciones-tecnicas/ntp-notas-tecnicas-de-prevencion/8-serie-ntp-numeros-261-a-295-ano-1992/ntp-274-investigacion-de-accidentes-arbol-de-causas
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES
ResponderBorrarpor profesor Eric Omaña
Como señala el Prof. Omaña, la investigación científica busca causas, no culpables. Casos históricos como Tacoa o Amuay demostraron que las causas contribuyentes eran secretos a voces. Romper el silencio epidemiológico de los incidentes menores es el único camino para vaciar las comillas de la palabra "no planificado".
Cuando reconstruimos la cronología de un siniestro (como los casos citados de Tacoa o Amuay), la recopilación de datos no debe limitarse a variables físicas o meteorológicas. Es vital incorporar variables de organización del trabajo, tales como:
Horas continuas de rotación de turnos del personal involucrado.
Días transcurridos desde el último mantenimiento preventivo versus el correctivo diferido.
El ratio de alarmas ignoradas por "normalización del desviamiento" (cuando el sistema falla tanto que operar en falla se vuelve la norma).
Integrar la dimensión psicosocial y operativa en los árboles de causas evita el error común de culpar al eslabón más débil (el operador) y expone la verdadera causa raíz: las decisiones gerenciales que permiten la convivencia con el peligro.
Al investigar, el Comité Multidisciplinario y el Delegado de Prevención no deben limitarse al fallo del momento. Deben retroceder en la cronología para identificar cuándo operar en condiciones de falla se volvió la norma. Analizar variables como la fatiga acumulada, el mantenimiento diferido y la falta de formación del personal, la seguridad física, revela las verdaderas fallas latentes del sistema.
Profesor Eric Omaña expone una verdad incómoda en la seguridad laboral venezolana: los accidentes no son sorpresas, son el resultado de peligros conocidos y no atendidos. Cuando una empresa convive con el riesgo sin actuar, lo "imprevisto" se convierte en una certeza matemática.
Estimado profesor, el artículo propone un modelo integral para investigar accidentes laborales que resulta altamente aplicable al área de higiene ocupacional, pues enfatiza la necesidad de identificar no solo causas inmediatas sino también causas raíz, incluyendo factores ambientales y de exposición que son centrales en nuestra disciplina. Sin embargo, la técnica presenta una debilidad significativa: el documento menciona que los comités deben incluir un delegado de Prevención, pero no detalla cómo debe integrarse específicamente el profesional en higiene ocupacional en la recolección de muestras ambientales, evaluación de exposiciones químicas o físicas, y análisis de condiciones sanitarias del área. La mejora específica consiste en incorporar una fase de caracterización ambiental inmediata dentro de la etapa inductiva, donde el higienista ocupacional documente niveles de contaminantes, ventilación y condiciones térmicas en el escenario del accidente, utilizando equipos de medición portátiles, para que estos datos sean insumo obligatorio en la construcción de la línea del tiempo y no queden supeditados a la memoria de testigos.
ResponderBorrarBuenas noches profesor Omaña. Considero que su artículo ofrece una guía metodológica robusta para la investigación de accidentes, destacando por su enfoque científico y holístico. Su técnica es muy valiosa al integrar herramientas como los "5 Por qué" con la LOPCYMAT. Sin embargo, a pesar de que no tengo experiencia en el medio veo sencillo aplicarlo en eventos menores, el proceso se vuelve complejo en incidentes mayores debido a la cantidad de pasos simultáneos en la etapa inductiva. Para optimizarlo, estimo mejorar las instrucciones incorporando un árbol de decisión inicial que clasifique el incidente en tres niveles de gravedad como baja, media, alta durante los primeros 15 minutos. Según el nivel, se activaría un protocolo diferenciado que defina el número de investigadores, formatos simplificados y tiempos de respuesta. Esto evitaría el sesgo por presión y garantizará la eficiencia del proceso de forma estandarizada.
ResponderBorrarExcelente artículo, profesor Omaña. Su enfoque acierta en un punto central y transformador: la investigación de un accidente laboral debe concebirse como un proceso sistémico para capturar aprendizaje organizacional, y no como un mecanismo reactivo orientado a buscar un único culpable individual. Al definirlo bajo la poderosa premisa de una "lastimosa lección", el texto dignifica la labor del prevencionista.
ResponderBorrarUn aporte valioso a su propuesta es la necesidad de integrar formalmente el registro obligatorio de los "cuasi-accidentes" (o incidentes sin lesión) en los sistemas de gestión. Analizar estos "sustos" previos bajo métodos como el Bowtie o los 5 Por qué, antes de que ocurra una pérdida humana, rompe el paradigma reactivo. Este artículo es una herramienta indispensable para transformar la cultura operativa y entender que la prevención es, fundamentalmente, un acto ético y de responsabilidad compartida.
Estimado Profesor:
ResponderBorrarEl artículo expone con claridad que la investigación de accidentes es un proceso sistemático y holístico fundamental para optimizar controles. Las herramientas explicadas, como el Método de falla de barreras y los 5 Por qué, poseen una alta aplicabilidad e instrumentación viable en cualquier empresa, ya que estructuran la búsqueda de causas raíz de forma directa. No obstante, una mejora específica para enriquecer el texto sería añadir una metodología estandarizada que regule el registro obligatorio de los incidentes que no causan daños materiales ni humanos. Aunque el autor menciona su propuesta histórica para la LOPCYMAT, el artículo ganaría un valor práctico extraordinario si incluyera un formato tipo o una guía de pasos cortos para que las organizaciones gestionen internamente estos "cuasi-accidentes", logrando así visibilizar de manera efectiva las fallas latentes u ocultas del sistema.
Saludos profesor interesante articulo para analizar ya que aporta una vision sumamente valiosa al rescatar el caracter cientifico y holistico de accidente ofreciendo un punto de partida ideal para optimizar las herramientas existentes , sin embargo su aplicabilidad en Venezuela desde ni punto de vista exige tres mejioras especificas para alinearse con la LOPCYMAT. En primer lugar incoorporar a los delegados de preveciom en el proceso de analisis, segundo se deben evaluar las fallas organizacionales contrastandolas directamente con los compromisos del programa de seguridad y salud en el trabajo de la empresa , y por ultimo es crucial registrar e investigar obligatoriamnete los incidentes materiales ante de que se trabsforme en tragedia humanas garantizando asi un enfoque preventivo ante el INPSASEL.
ResponderBorrarBuenas tarde estimado profesor
ResponderBorrarEl texto dice algo muy cierto: los accidentes de trabajo no pasan por sorpresa. Si una empresa sabe que hay un peligro, ve las señales de alarma y no hace nada, el accidente ya no es un imprevisto; era algo que se veía venir. Nadie busca que alguien se lastime, pero ignorar los riesgos es una forma de dejar que ocurra.
Por otro lado, explica que en Venezuela hay una confusión con las palabras. Mientras que el diccionario de la lengua española dice que un "incidente" puede lastimar a una persona o dañar objetos, las leyes y normas venezolanas dicen de forma equivocada que un incidente es solo cuando se dañan las cosas materiales.
Siguiendo las reglas internacionales, el autor deja claro que un accidente es, al final del día, un problema donde un ser humano sale herido.
Buenas tardes profesor, ante todo un cordial saludo, su articulo demuestra que los accidentes no son fortuitos, sino que son la consecuencia de ignorar alarmas previas y de fallas latentes en los sistemas de gestión. La investigación de accidentes laborales debe trascender el enfoque punitivo para consolidarse como una herramienta científica de mejora continua.
ResponderBorrarMetodologías como el análisis de falla de barreras permite identificar debilidades tanto en las defensas físicas como en los sistemas contra incendio, como en los controles administrativos, asimismo, el éxito de la etapa inductiva radica en la inmediata preservación del escenario y la reconstrucción objetiva de la línea del tiempo, integrando capturas digitales y testimonios clave sin sesgos corporativos.
Al involucrar a los servicios de seguridad y a los delegados de prevención, este proceso sistemático transforma eventos críticos en lecciones aprendidas. Solo detectando las causas raíz organizacionales se diseñan planes de acción efectivos que garantizan entornos de trabajo seguro, saludable y sustentable.
Buenas tardes profesor, excelente artículo. Principalmente debemos de tener una gestión correcta de la seguridad laboral ya que la misma está en la capacidad de identificar y atender las causas inmediatas y las alarmas previas que suelen ser ignoradas en la rutina diaria. Al comprender que un accidente es la consecuencia de convivir con el peligro sin tomar acciones de prevención, las organizaciones pueden dejar de actuar por incertidumbre y empezar a gestionar el riesgo de forma consciente.
ResponderBorrarLa verdadera importancia de este proceso posee un valor preventivo y pedagógico; se trata de una herramienta de aprendizaje colectivo que busca corregir desviaciones, optimizar controles y evitar la recurrencia de hechos lamentables, garantizando un entorno productivo seguro.
buenas noches Profesor de manera crítica la realidad de la seguridad laboral en Venezuela, destacando tres grandes problemas:
ResponderBorrarla mala interpretación de los accidentes, los errores en las leyes locales y la debilidad del Estado para controlarlos.
1. Los accidentes no son "accidentales"
El autor afirma que catalogar un accidente como "no planificado" es un error si la empresa ya conocía el peligro y no hizo nada. Los accidentes avisan; son el resultado de ignorar alertas y fallas ocultas en la organización hasta que alguien termina herido.
2. Error en las leyes de Venezuela (INPSASEL y COVENIN)
Omaña denuncia que en Venezuela se usan mal los términos según los estándares internacionales (OIT, ISO):
El error: Las normas venezolanas definen "incidente" solo como un daño material.
La consecuencia: Como la ley no obliga a reportar los incidentes materiales o los "casi-accidentes" (donde nadie salió herido pero pudo haber pasado), las empresas no los registran ni los investigan, perdiendo la oportunidad de prevenir una tragedia futura.
3. La debilidad de INPSASEL
El ente regulador del Estado (INPSASEL) sufre de falta de personal, formación y presupuesto. Por ello, en lugar de hacer auditorías profundas, suele conformarse con la versión que da la propia empresa, enfocándose más en buscar culpables para multarlos (según la LOPCYMAT) que en entender la raíz del problema.
4. La propuesta: Investigar todo
El autor insiste en que todo evento debe ser investigado y registrado, incluso si solo quedó en un susto. Para ello, recomienda usar herramientas científicas de análisis de causas (como los 5 Porqué, el Diagrama de Ishikawa o el Árbol de causas).
Es de gran importancia lo que sostiene el autor que el sistema venezolano espera a que ocurra una desgracia humana para actuar. El autor propone cambiar esto, obligando a las empresas a registrar y aprender de los pequeños fallos materiales antes de que se conviertan en accidentes fatales.
Buenas noches Este articulo es excelente ya que constituye un aporte técnico fundamental. Su mayor valor radica en desmitificar el concepto de accidente como evento fortuito o "no planificado", demostrando que es la consecuencia lógica de ignorar peligros y señales de alerta preexistentes.
ResponderBorrarDescribe el proceso investigativo como un método científico: preservación de escena, recolección de datos, línea del tiempo, formulación de hipótesis y acciones correctivas. Lo más relevante es su enfoque: la investigación no busca culpables, sino identificar fallas del sistema de gestión. Concluye que este proceso es la herramienta principal para transformar datos en lecciones aprendidas y prevenir recurrencia
Saludos cordiales, una vez más agradeciendo el gran aporte de su parte Profesor... Parto del principio que el o los investigadores deben centrarse en la objetividad, apegándose a los hechos acontecidos, evaluando con cautela cada avance en la construcción o recaudación de elementos probatorios, esto con la finalidad de dar a conocer las causas básicas, contribuyentes o inmediatas sin animo de generar juicios de valor. Quizás redunde o llueva sobre lo mojado pero la finalidad de una investigación es evitar que se repitan los sucesos... Recordando que nuestra prioridad es mantener a salvo la integridad del trabajador que es el recurso invaluable dentro de la organización...
ResponderBorrarMi Profesor Omaña:
ResponderBorrarLa aplicabilidad de su aporte, radica en transformar la investigación en una auditoría predictiva del sistema de gestión. En el día a día, implica liderar comités multidisciplinarios que incluyan obligatoriamente a los Delegados de Prevención, rompiendo la neutralidad burocrática para exigir el registro y reporte anual de todo cuasi-accidente o incidente material mediante técnicas sencillas como los 5 Por qué o el Método de falla de barreras. Esto permite mapear desviaciones en la línea del tiempo antes de que ocurra un daño humano, blindando legalmente la institución bajo la LOPCYMAT y salvando vidas. Agradecida por su compromiso en nuestra formación como futuros Prevencionistas!!