TÉCNICA PARA LLEGAR AL CONTROL DE LAS CYMAT QUE PRODUJERON UN ACCIDENTE

 Por Eric Omaña

Contexto:

Este material lo he trabajado porque he apreciado que mucha gente, colegas, que están empezando en el campo de la SST no tiene idea de cómo investigar accidentes de trabajo, y este material no pretende ser un curso para tal fin, sino mostrar una herramienta, a mi manera de ver, interesante, para establecer, a partir de las causas inmediatas de los accidentes, las acciones correctivas correspondientes, de tal manera que no busca las causas contribuyentes que hacen que los accidentes se magnifiquen, y en vez de una o dos fatalidades produzca decenas y hasta centenares, ni mucho menos es un método para llegar a la causa madre los accidentes, las llamadas causas raíz, asociadas a lo que la dirección de la empresa hizo o dejó de hacer.

La Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASC o SCAT por sus siglas en inglés) es una herramienta bastante empleada por la gente formada en Seguridad Laboral, su origen se basa en el Modelo de Causalidad de Pérdidas de Det Norske Veritas (DNV), promotora del Sistema Internacional de Calificación de Sostenibilidad (ISRS, por sus siglas en inglés) que promoviera Frank Bird, quien amplió la errónea pirámide de Heinrich, hasta llegar al sistema de pérdidas económicas en su Instituto Internacional de Control de Pérdidas. Como vemos, para nada enfocado este sistema en el ser humano, su blanco es el daño a los activos.

No obstante lo anterior, hemos tropicalizado la herramienta, que siguiendo el paradigma dominante de Heinrich, que debemos desmontar y superar, empieza a estudiar el accidente desde el accidentado y no desde las desviaciones en los procedimientos, de las malas condiciones y medios de trabajo, es decir, desde lo que es la responsabilidad de los empleadores y empleadoras en los accidentes de trabajo.

Instrucciones para aplicar la Técnica de Análisis Sistemático de Causas de Accidentes Tropicalizado (TASCAT) en la investigación:

El instrumento tiene cinco (5) partes y te va a ir conduciendo a lo que interesa al personal prevencionista puro: las correcciones de las cosas que generaron el accidente. Repito, en los intereses de esta técnica no entran las causas raíces como intención, pero se puede asumir esa parte cruda de la investigación desde las llamados acciones reguladores, estas parte y sus instrucciones  son:  

En la Parte I se realizará la clásica caracterización del accidente, explicando en forma breve, sencilla y clara que ocurrió, cuando ocurrió, quien o quienes son los afectados, donde ocurrió el evento, con la mayor precisión posible, y finalmente como ocurrió el accidente, que suele ser la parte más compleja, porque no se tiene una cámara de video que haya filmado la secuencia inmediata de eventos, ni mucho menos los anteriores eventos, para responder acertadamente el cómo, de hecho en el transcurso de la investigación, se aparecerán sin duda diversas versiones de cómo ocurrió el accidente.

En la Parte II se codificará la severidad del accidente para la vida humana y para los activos con las letras A (grave), B (seria) y C (leve).

Así cuando haya al menos una fatalidad o una persona resultara con discapacidad permanente y total, o cuando se haya interrumpido del proceso y el costo es alto, en PDVSA lo asumen como 5 millones de dólares de EE.UU. se trata de un accidente tipo A. Si solo hay lesiones con reposo prolongado pero sin discapacidad permanente, así se haya interrumpido el proceso y el costo del accidente es significativo, el accidente se tipifica con la letra B. Y cuando las lesiones son menores, con interrupción parcial del proceso y un costo menor, el accidente se tipifica con la letra C.

Esta parte se complementa con la probabilidad que el evento ocurriera, que igual se tipifica con las letras A (alta), B (moderada) y C (baja); y con la frecuencia del tipo de eventos, codificados en A (alta), B (moderada) y C (baja).

Los grandes eventos como Tacoa (1982) y Amuay (2012) se tipifican como tipo A-C-C, pero los eventos que vienen dándose en las hidrológicas del país, con al menos 6 fatalidades a la fecha y dos lesionados muy serios hasta este mes de septiembre de 2023, serían tipo A-B-B, en la relación, severidad-probabilidad-frecuencia

En la Parte III comienza lo sustancial de esta técnica.

Empieza por seleccionar las causas inmediatas (CC. II.) del accidente que puede ser por Condiciones de trabajo y/o por Prácticas de trabajo. Aprecien que a cada ítem, se le asocia al final de cada línea la nota (Ver CC. EE.: y unos números) donde CC. EE. es el acrónimo de causas explicativas de los accidentes.

En la Parte IV obtenemos casi que automáticamente la causa que explica en evento en estudio, lo cual casi nunca falla, pero ojo, como todo sistema puede fallar, por eso esta actividad hay que hacerla con mucha reflexión. Las CC. EE. o causas explicativas son de dos tipos: Factores de Trabajo, que incluye: Liderazgo/supervisión inadecuada, Ingeniería incorrecta, Adquisiciones inadecuadas, Mantenimiento incorrecto/inexistente, Herramientas y equipos inadecuados, Estándares/procedimientos/normas de trabajo inadecuados/inexistentes, Uso y desgaste excesivos Abuso/mal uso; y, Factores Personales, que incluye: Capacidad física/fisiológica inadecuada, Capacidad mental/psicológica inadecuada, Tensión física/fisiológica inadecuada, Tensión física/psicológica inadecuada,  Tensión mental/psicológica, Falta de conocimiento, Falta de habilidad, Motivación inadecuada.

Se puede apreciar que al final de cada ítem de Factores Trabajo y Factores Personales aparece la nota (Ver AA.RR.: números), donde AA. RR. es el acrónimo de las Acciones Reguladoras que hay que implementar para que al menos un accidente parecido al anterior no vuelva a repetirse.

En la Parte V se obtienen las Acciones Reguladoras que correspondan.

El funcionamiento de este modelo se explica por sí solo en el gráfico que encabeza el título de este trabajo. .

 Ejemplo:

Hagamos un ejemplo hipotético de dos trabajadores que han fallecido en una zanja recién abierta por una máquina retroexcavadora mientras instalaban una tubería de un diámetro de 4 pulgadas, las paredes de la zanja se derrumbaron y tapiaron a los infortunados hombres. La causa que se aprecia de inmediato es que las paredes de la zanja no habían sido entibadas (la reglamentación venezolana así lo estableció desde 1968).

Con la data obtenida en el sitio buscamos en la Parte III las Causa inmediatas (CC. II.) y podemos ver que aplican como Condiciones de Trabajo:

1. Protecciones y barreras inadecuadas (Ver CC. EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 13, 15)

13. Condiciones ambientales peligrosas (Ver CC. EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)

Igualmente, revisamos en la Parte III las Prácticas de Trabajo y se obtiene:

15. Falta de asegurar (Ver CC. EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)

El siguiente paso es revisar las Causas Explicativas (CC. EE.) que aparecen entre paréntesis, es decir: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 13, 15, ordenadas en orden numérico.

La CC. EE número 1 es determinante, se refiere a “Liderazgo/supervisión inadecuado”, donde probablemente el ítem que más pesa es:

1.1 Políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas.

En la CC. EE. número 2 se titula “Ingeniería incorrecta”, donde probablemente el ítem que más pesa es:

2.4 Control inadecuado de la construcción

En la CC. EE. número 3 aparece “Adquisiciones inadecuadas”, donde probablemente el ítem que más pesa es:

3.6 Comunicación inadecuada de información de salud y seguridad

La CC. EE. número 4 se descarta porque el trabajo no era de mantenimiento sino de construcción.

En la CC.EE. número 5 se tiene “Herramientas y equipos inadecuados” donde sin duda el ítem que más pesa es:

5.1 Evaluación deficiente de necesidades, peligros y riesgos

En la CC. EE. número 6 aparece “Estándares/procedimientos/normas de trabajo inadecuados/inexistentes” donde probablemente ni existen, por eso se selecciona:

6. 1 Desarrollo inadecuado de estándares

La CC. EE. número 8 tampoco aplica, igual sucede, en este caso con las CC.EE. número 10, número 12, número 13 y número 15.

Con las Causas Explicativas que se han aceptado se establece el cuadro de las Acciones Reguladoras (AA. RR.) que son las que como se escribió anteriormente, las que aparecen al pie de cada CC. EE. en este caso las AA. RR.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 16, 17, 18 y 19 y vemos que es una larga lista en que aparecen numerosos ítems que tienen como premisa a determinar, si para cada condición a aceptar, existe procedimiento, por lo cual la acción inmediata es hacer el procedimiento si el mismo no existe, o si el procedimiento es el adecuado o no, corrigiendo la desviación que se haya presentado si ese el caso, y si se tiene procedimiento, y si es el adecuado, se cumplió o no cumplió completamente con el procedimiento:

En el tipo de accidentes en zanjas, las empresas por ser pequeñas y de vida corta no tienen procedimientos escritos, por lo que los entes públicos y privados debería, así lo exige la LOPCYMAT, solicitarle sus procedimientos por escrito, que formarían parte del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST) normado por el INPSASEL.

Para “culminar” este imaginario ejercicio, en este caso aparecen casi todas las ACCIONES REGULADORAS que aparecen en el respectivo cuadro de la Parte V.

A continuación esta tropicalización que he hecho del TASC original.

 

TÉCNICAS DE ANÁLISIS SISTÉMICO DE CAUSAS DE ACCIDENTES TROPICALIZADO (TASCAT). ORIGINAL DE LA ASEGURADORA DET NORSKE VERITAS

PARTE I: DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

Qué:

Cuando:

Quien:

Dónde:

Cómo:

 

PARTE II: EVALUACIÓN DEL DAÑO POTENCIAL

Severidad

(A) Grave: Fatalidad. Discapacidad permanente. Interrupción del proceso. Costo mayor.

(B) Seria: Lesiones con reposo prolongado sin discapacidad permanente Interrupción del proceso. Costo significativo.

(C) Leve: Lesiones menores. Interrupción parcial del proceso de trabajo. Costo menor.

Probabilidad de recurrencia

(A) Alta probabilidad de recurrencia

(B) Moderada probabilidad de recurrencia

(C) Baja probabilidad de recurrencia

Frecuencia de exposición

(A) Alta. Muchas personas expuestas muchas veces diariamente

(B) Moderada. Moderado número de personas expuestas varias veces al día

(C) Baja. Pocas personas expuestas en un día

 

PARTE III: TIPOS DE CONTACTO

CAUSAS INMEDIATAS (CC.II.)

Condiciones de trabajo

1.    Protecciones y barreras inadecuadas (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 13, 15)

2.    EPP impropio o inadecuado (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 15)

3.    Herramienta, equipo o material defectuoso (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

4.    Congestión o acción restringida (Ver CC.EE.: 1, 2, 6)

5.    Sistema de advertencia inadecuado (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

6.    Peligro de explosión o incendio (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

7.    Desorden, aseo deficiente (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13, 14, 15)

8.    Exposiciones a ruido (Ver CC.EE.: 13, 14, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)

9.    Exposiciones a radiaciones (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11)

10.  Iluminación inadecuada (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)

11.  Ventilación inadecuada (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)

12.  Condiciones ambientales peligrosas (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)

Prácticas de trabajo

13.  Manejo de equipo sin autorización (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 5, 6, 8)

14.  Falta de advertencias (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)

15.  Falta de asegurar (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)

16.  Manejo a velocidad inadecuada (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8)

17.  Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 2, 3, 6, 8)

18.  Uso de equipo defectuoso (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

19.  Uso inadecuado del EPP (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)

20.  Carga inadecuada (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 4, 5, 8)

21.  Almacenamiento inadecuado (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 2, 5, 6, 8)

22.  Levantamiento inadecuado (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 5, 6, 8)

23.  Posición de tarea inadecuada (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 5, 6, 8)

 

PARTE IV: CAUSAS EXPLICATIVAS (CC.EE.) DE LOS ACCIDENTES

SEGÚN EL MODELO TASC TROPICALIZADO

 

FACTORES DE TRABAJO

1.    Liderazgo/supervisión inadecuado

1.1.  Relaciones jerárquicas poco claras/conflictivas

1.2.  Asignación de responsabilidades poco claras/conflictivas

1.3.  Delegación insuficiente/inadecuada

1.4.  Políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas

1.5.  Objetivos, metas y normas contradictorias

1.6.  Planificación, programación y/o organización del trabajo inadecuados

1.7.  Instrucción/orientación y/o preparación deficientes

1.8.  Documento de referencias, instrucciones y publicaciones inexistes o inadecuados

1.9.  Identificación y evaluación de exposiciones a daños y pérdidas ineficientes

1.10.             Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisión

1.11.             Asignación inadecuada del trabajador a las exigencias de la tarea

1.12.             Medición y evaluación deficiente del desempeño

1.13.             Retroalimentación incorrecta o deficiente del desempeño

VER AA.RR: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 16, 17, 18

2.    Ingeniería incorrecta

2.1.  Evaluación inadecuada de la exposición a daños y pérdidas

2.2.  Consideración deficiente de factores disergonómicos

2.3.  Estándares y especificaciones y/o criterios de diseño deficientes

2.4.  Control inadecuado de la construcción

2.5.  Evaluación inadecuada de las condiciones operacionales

2.6.  Controles inadecuados

2.7.  Monitoreo u operación inicial inadecuados

2.8.  Evaluación inadecuada del cambio

Ver AA.RR.: 1, 3, 4, 9. 12, 14

3.    Adquisiciones inadecuadas

3.1.  Especificaciones deficientes de órdenes y pedidos

3.2.  Investigación inadecuada del material/equipos

3.3.  Especificaciones inadecuadas a vendedores

3.4.  Modalidad o ruta de embarque inadecuada

3.5.  Inspección de recepción ineficiente

3.6.  Comunicación inadecuada de información de salud y seguridad

3.7.  Manejo inadecuado de materiales

3.8.  Almacenamiento inadecuado de materiales

3.9.  Transporte inadecuado de materiales

3.10.             Identificación deficiente de materiales peligrosos

3.11.             Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

3.12.             Selección inadecuada de contratistas

AA.RR.: 1, 3, 4, 6, 9, 10, 13, 15, 19

4.    Mantenimiento incorrecto/inexistente

4.1.  Prevención inadecuada

4.1.1.     Evaluación de necesidades inapropiado

4.1.2.     Lubricación y servicios

4.1.3.     Ajuste/ensamblaje

4.1.4.     Limpieza o pulimento

4.2.  Reparación inadecuada

4.2.1.     Comunicación de necesidades

4.2.2.     Planeamiento del trabajo

4.2.3.     Examinación de unidades

4.2.4.     Sustitución de partes

AA.RR.: 1, 3, 4, 6, 9, 12, 13, 14 15, 19

5.    Herramientas y equipos inadecuados

5.1.  Evaluación deficiente de necesidades, peligros y riesgos

5.2.  Consideración inadecuada de factores humanos/disergonomías

5.3.  Estándares o especificaciones inadecuadas

5.4.  Disponibilidad inadecuada

5.5.  Ajuste/reparación/mantenimiento inadecuados

5.6.  Salvamento y reclamación inadecuada

5.7.  Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes

AA.RR.: 1, 3, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 14 15, 19

6.    Estándares/procedimientos/normas de trabajo inadecuados/inexistentes

6.1.  Desarrollo inadecuado de estándares para:

6.1.1.     Inventario y evaluación exposiciones y necesidades

6.1.2.      Coordinación en el diseño del proceso

6.1.3.     Involucración del empleado

6.1.4.      Estándares, procedimientos, reglas

6.2.  Comunicación inadecuada de estándares para:

6.2.1.     Publicaciones

6.2.2.     Distribución

6.2.3.     Traducción al español

AA.RR.: 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14 15, 16, 19

7.    Uso y desgaste excesivos

7.1.  Planificación inadecuada de uso

7.2.  Extensión inadecuada del tiempo de vida útil

7.3.  Inspección y/o control deficiente

7.4.  Carga o proporción de uso inadecuado

7.5.  Mantenimiento deficiente

7.6.  Uso por personas no capacitadas y/o entrenadas

7.7.  Uso para propósitos indebidos

AA.RR.: 3, 4, 6, 9, 10, 13, 14, 15

8.    Abuso/mal uso

8.1.  Conducta inapropiada censurada

8.1.1.    Intencional

8.1.2.    No intencional

8.2.  Conducta inapropiada permitida

8.2.1.    Intencional

8.2.2.    No intencional

AA.RR.: 1, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19

FACTORES PERSONALES

9.    Capacidad física/fisiológica inadecuada

9.1.  Altura/peso/talla/alcance inapropiado

9.2.  Movimiento corporal limitado

9.3.  Capacidad limitada para sostener determinadas posiciones corporales

9.4.  Sensibilidad a sustancias/alergias

9.5.  Sensibilidad a extremos sensoriales

9.6.  Deficiencia visual

9.7.  Deficiencia auditiva

9.8.  Otras deficiencias (olfativas, tacto, gusto, equilibrio)

9.9.  Discapacidad respiratoria

9.10.             Otras discapacidades físicas permanentes

9.11.             Discapacidades temporales

AA.RR.: 6, 9, 12, 15, 18 

10.  Capacidad mental/psicológica inadecuada

10.1.             Temores/fobias

10.2.             Disturbios emocionales

10.3.             Enfermedad mental

10.4.             Nivel de inteligencia

10.5.             Incapacidad para comprender

10.6.             Mal juicio

10.7.             Mala coordinación

10.8.             Reacción lenta

10.9.             Poca aptitud mecánica

10.10.          Poca aptitud de aprendizaje

10.11.          Falla de memoria

AA.RR.: 6, 9,  10, 15, 16, 18,

11.  Tensión física/fisiológica inadecuada

11.1.             Lesión o enfermedad

11.2.             Fatiga por carga o duración de la tarea

11.3.             Fatiga por falta de descanso

11.4.             Fatiga por sobrecarga excesiva

11.5.             Exposición a peligros para la salud

11.6.             Exposición a temperaturas extremas

11.7.             Insuficiencia de oxígeno

11.8.             Variación de presión atmosférica

11.9.             Movimiento restringido

11.10.          Insuficiencia de azúcar en la sangre

11.11.          Drogas

AA.RR.: 4, 6, 9,  11, 12, 13, 15, 18, 20

12.  Tensión mental/psicológica

12.1.             Sobrecarga emocional

12.2.             Fatiga por carga o velocidad de la tarea mental

12.3.             Demandas extremas de opinión/decisión

12.4.             Rutina, monotonía de trabajos no importantes

12.5.             Demandas extremas de concentración/percepción

12.6.             Actividades “sin sentido” o degradantes

12.7.             Direcciones y demandas confusas

12.8.             Peticiones conflictivas

12.9.             Preocupación por problemas

12.10.          Frustración

12.11.          Enfermedad mental

AA.RR.: 1, 4, 5, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 18, 20

13.  Falta de conocimiento

13.1.             Falta de experiencia

13.2.             Orientación deficiente

13.3.             Capacitación inicial inadecuada

13.4.             Capacitación actualizada deficiente

13.5.             Direcciones malentendidas

AA.RR.: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20

14.  Falta de habilidad

14.1.             Instrucción inicial deficiente

14.2.             Práctica insuficiente

14.3.             Ejecución poco frecuente

14.4.             Falta de preparación/asesoramiento

14.5.             Revisión inadecuada de instrucciones

AA.RR.: 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16

15.  Motivación inadecuada

15.1.             Premiación (tolerancia) del desempeño inadecuado

15.2.             Castigo del desempeño adecuado

15.3.             Falta de incentivos

15.4.             Frustración excesiva

15.5.             Agresión inapropiada

15.6.             Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

15.7.             Intento inapropiado de evitar la incomodidad

15.8.             Intento inapropiado de captar la atención

15.9.             Disciplina inadecuada

15.10.          Presión inapropiada de los compañeros de labor

15.11.          Ejemplo inapropiado de supervisión

15.12.          Retroalimentación deficiente del desempeño

15.13.          Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado

15.14.          Incentivos de producción impropios

AA.RR.: 2, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 18

PARTE V: ACCIONES REGULADORAS (AA.RR.) 

(Procedimientos: ¿Existen?; ¿son Adecuados?; ¿se Cumplen?)

E

A

C

1.    LIDERAZGO Y ADMINISTRACIÓN

 

 

 

1.1.  Política general

 

 

 

1.2.  Coordinador de control de pérdidas

 

 

 

1.3.  Participación de la Gerencia Superior y Media

 

 

 

1.4.  Estándares para el desempeño de control de pérdidas

 

 

 

1.5.  Participación en actividades de control de pérdidas

 

 

 

1.6.  Reuniones de la Gerencia

 

 

 

1.7.  Manual de referencia de control de pérdidas

 

 

 

1.8.  Auditorías internas realizadas

 

 

 

1.9.  Responsabilidad individual de control de pérdidas

 

 

 

1.10.             Objetivos anuales de control de pérdidas

 

 

 

1.11.             Comités de Seguridad y Salud Laborales

 

 

 

1.12.             Negativa a trabajar a peligros de control de pérdidas

 

 

 

1.13.             Biblioteca de Referencia

 

 

 

1.14.             Control de documentos

 

 

 

1.15.             Regulaciones, códigos y estándares

 

 

 

1.16.             Comunicaciones externas

 

 

 

 

2.    ENTRENAMIENTO DEL LIDERAZGO

 

 

 

2.1.  Análisis de las necesidades de liderazgo

 

 

 

2.2.  Orientación/inducción de los líderes en el control de los daños

 

 

 

2.3.  Entrenamiento formal inicial para la Gerencia Superior en control de daños

 

 

 

2.4.  Repaso, actualización y entrenamiento avanzado de la Gerencia

 

 

 

2.5.  Entrenamiento formal inicial para la Gerencia media en control de daños

 

 

 

2.6.  Repaso, actualización y entrenamiento avanzado de la Gerencia Media

 

 

 

2.7.  Entrenamiento formal del Coordinador de Control de Pérdidas

 

 

 

2.8.  Registro de los entrenamientos

 

 

 

 

3.    INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIMIENTO

 

 

 

3.1.  Inspecciones generales planeadas

 

 

 

3.2.  Sistema de seguimiento

 

 

 

3.3.  Análisis del informe de inspección

 

 

 

3.4.  Mantenimiento preventivo

 

 

 

3.5.  Partes/componentes críticos

 

 

 

3.6.  Inspecciones de sistemas especiales

 

 

 

3.7.  Inspecciones pre-uso/pre-arranque del equipo/instalación

 

 

 

3.8.  Sistema alterno para reportar brechas en condiciones y procesos de trabajo

 

 

 

3.9.  Requisitos de cumplimiento

 

 

 

 

4.    ANÁLISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRÍTICAS

 

 

 

4.1.  Administración

 

 

 

4.2.  Inventario de tareas críticas

 

 

 

4.3.  Objetivos para análisis y procedimientos de tareas críticas

 

 

 

4.4.  Análisis y procedimientos de tareas críticas

 

 

 

4.5.  Identificación y control de daños potenciales

 

 

 

 

5.    INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES

 

 

 

5.1.  Sistema de investigación de accidentes/cuasi accidentes/enfermedades

 

 

 

5.2.  Participación de la Gerencia operativa

 

 

 

5.3.  Participación de la Gerencia operativa

 

 

 

5.4.  Acciones correctivas y seguimientos

 

 

 

5.5.  Investigación y reporte de accidentes/cuasi accidentes

 

 

 

5.6.  Mantenimiento de los Informes de accidentes/cuasi accidentes

 

 

 

 

6.    OBSERVACIÓN DE TAREAS

 

 

 

6.1.  Administración

 

 

 

6.2.  Observación parcial/selectiva de tareas

 

 

 

6.3.  Observación completa de tareas

 

 

 

6.4.  Observación de tareas críticas

 

 

 

6.5.  Sistema de seguimiento

 

 

 

6.6.  Análisis de informes de observación de tareas

 

 

 

 

7.    PREPARACIÓN PARA EMERGENCIAS

 

 

 

7.1.  Administración

 

 

 

7.2.  Análisis de reacción a emergencias

 

 

 

7.3.  Plan de emergencia

 

 

 

7.4.  Emergencias externas

 

 

 

7.5.  Controles de fuentes de energía

 

 

 

7.6.  Sistemas de protección y de rescate

 

 

 

7.7.  Equipos de emergencia

 

 

 

7.8.  Sistema de experiencias adquiridas

 

 

 

7.9.  Primeros auxilios

 

 

 

7.10.             Ayuda mutua y asistencia externa organizada

 

 

 

7.11.             Planeamiento después del evento

 

 

 

7.12.             Comunicación en caso de emergencia

 

 

 

7.13.             Comunicados a la comunidad

 

 

 

 

8.    REGLAS Y PERMISOS DE TRABAJO

 

 

 

8.1.  Reglas generales de control de pérdidas

 

 

 

8.2.  Reglas para trabajos especializados

 

 

 

8.3.  Sistemas de permisos para trabajos especializados

 

 

 

8.4.  Sistemas de permisos de operación

 

 

 

8.5.  Aprendizaje y revisión de reglas

 

 

 

8.6.  Cumplimiento y reconocimiento de reglas

 

 

 

8.7.  Uso de letreros de instrucciones y código de colores

 

 

 

 

9.    ANÁLISIS DE ACCIDENTES/CUASI ACCIDENTES

 

 

 

9.1.  Mediciones de consecuencias

 

 

 

9.2.  Análisis de causa y control

 

 

 

9.3.  Identificación y análisis de daño a los activos/proceso

 

 

 

9.4.  Análisis de cuasi accidentes

 

 

 

9.5.  Equipos para la solución de problemas

 

 

 

 

10.  ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTO Y HABILIDADES

 

 

 

10.1.             Administración

 

 

 

10.2.             Análisis de las necesidades de formación

 

 

 

10.3.             Calificaciones del instructor

 

 

 

10.4.             Sistema de formación y capacitación

 

 

 

10.5.             Evaluación del sistema de formación y capacitación

 

 

 

 

11.  EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

 

 

 

11.1.             Administración

 

 

 

11.2.             Registros de EPP

 

 

 

11.3.             Cumplimiento con los estándares y normas

 

 

 

 

12.  CONTROL DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL

 

 

 

12.1.             Administración

 

 

 

12.2.             Identificación y evaluación de los peligros/análisis de riesgos

 

 

 

12.3.             Control de los peligros a la salud y la vida

 

 

 

12.4.             Control de la Salud Ocupacional e Higiene Ocupacional

 

 

 

12.5.             Información y entrenamiento

 

 

 

12.6.             Sistemas de cuidado de la salud

 

 

 

12.7.             Asistencia profesional

 

 

 

12.8.             Comunicaciones

 

 

 

12.9.             Registros

 

 

 

 

13.  EVALUACIÓN DEL SISTEMA

 

 

 

13.1.             Evaluación de los requisitos de control de pérdidas

 

 

 

13.2.             Evaluación regulador del sistema

 

 

 

13.3.             Evaluación del cumplimiento de los estándares de control de pérdidas

 

 

 

13.4.             Encuestas de percepción

 

 

 

13.5.             Mantenimiento de registros

 

 

 

 

14.  INGENIERÍA Y ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO

 

 

 

14.1.             Administración

 

 

 

14.2.             Identificación y evaluación de peligros/análisis de riesgos

 

 

 

14.3.             Revisión de proyectos y administración del cambio

 

 

 

14.4.             Controles de operación y Procesos de Trabajo

 

 

 

 

15.  COMUNICACIONES PERSONALES

 

 

 

15.1.             Entrenamiento en técnicas de comunicación personal

 

 

 

15.2.             Orientación/inducción de trabajo

 

 

 

15.3.             Instrucción de tareas

 

 

 

15.4.             Contactos personales planeados

 

 

 

 

16.  COMUNICACIONES EN GRUPO

 

 

 

16.1.             Reuniones de grupo

 

 

 

16.2.             Mantenimiento de registros

 

 

 

16.3.             Participación de la Administración

 

 

 

 

17.  PROMOCIÓN GENERAL

 

 

 

17.1.             Afiches y carteleras de prevención

 

 

 

17.2.             Uso de las estadísticas de accidente/cuasi accidentes/enfermedad

 

 

 

17.3.             Promoción de tareas críticas

 

 

 

17.4.             Premios y reconocimientos individuales

 

 

 

17.5.             Publicaciones de control de daños y pérdidas

 

 

 

17.6.             Premios y reconocimientos a grupos

 

 

 

17.7.             Promoción del sistema de seguridad, orden y limpieza (SOL)

 

 

 

17.8.             Promociones externas

 

 

 

17.9.             Registro de actividades de promoción

 

 

 

 

18.  CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN

 

 

 

18.1.             Requisitos de capacidad

 

 

 

18.2.             Examen médico

 

 

 

18.3.             Orientación/inducción general

 

 

 

18.4.             Revisión de las calificaciones de pre-empleo/pre-colocación

 

 

 

 

19.  ADMINISTRACIÓN DE MATERIALES Y SERVICIOS

 

 

 

19.1.             Administración

 

 

 

19.2.             Selección de contratistas

 

 

 

19.3.             Administración de contratistas

 

 

 

 

20.  SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO

 

 

 

20.1.             Identificación y análisis del problema

 

 

 

20.2.             Educación de seguridad fuera del trabajo

 

 

 

 

Conclusión:

Este listado de AA. RR. pudiera servir para hacer auditorías a las empresas en su gestión de la SST.


Referencias:

International Sustainability Rating System. ISRS and the International Loss Control Institute. En https://www.isrs.net/About-ISRS-Book-of-Knowledge

Omaña, E. Investigación de accidentes aborales. En https://naturaytrabajo.blogspot.com/2024/05/investigacion-de-accidentes-laborales.html

Omaña, E. Apuntes para no olvidar el accidente catastrófico de Amuay 2012. En https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/07/10-anos-del-accidente-catastrofico-de.html

Omaña, E. Tacoa. Aproximación al mayor accidente y homicidio industrial en Venezuela. En  https://naturaytrabajo.blogspot.com/2021/10/tacoa-aproximacion-al-mayor-accidente-y.html




 

 

Comentarios

  1. Muy interesante, valioso e importante trabajo, por la seguridad de todos los trabajadores y trabajadoras. ¡Ojalá lo usen!

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  2. Hola Erick estuve leyendo en detalle tu propuesta y tengo varios comentarios:
    1.- A pesar de la el objetivo inicial es tener una herramienta para que las nuevas generaciones con poca experiencia puedan analizar rapidamente las causas inmediatas de los accidentes y establecer las acciones correctivas sin definir las causas contribuyentes y la causa raíz, laún así la metodología te lleva a ellas y las indica sistemáticamente como causas explicativas. Esta sistematización podría limitar la creatividad del investigador de SST en la formulación de hipótesis no contempladas en el listado, siendo esto parte de su formación en la materia. Siempre he considerado que la sistematización de la investigaciónm sin desmeritar su intención, tiene como objetivo reducir el tiempo del proceso, dejando a un lado otros pasos muy importantes en la investigación como la linea de tiempo, el aporte del equipo multidisciplinadio, etc.
    2.- Al leer la lista de las acciones reguladoras, me hiciste recordar mi experiencia profesional de 5 años en la Gerencia de Seguridad Industrial en la Siderurgica del Orinoco en Matanzas, en los finales de los ochenta, alli tuvimos la oportunidad de manejar como herramienta de auditoria para los procesos críticos como acería, laminación, colada contínua, reducción ditecta, servicios industriales, etc, el Sistema de Clasificación Internacional de Seguridad, del Instituto Internacional de Control de Pérdidas, tuvimos la oportunidad de recibir una formación completa en la materia incluyendo las auditorías con la metodología indicada. Te hago mencio a ello porque el listado de acciones reguladoras es identico al manual de auditoría de esta metodologia, que tenía su puntaje.

    Espero haber contribuido en algo para los fines solicitados

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    Respuestas
    1. Gracias colega, si ciertamente, la herramienta puede permitir "ver" claramente, algunas, no todas, las causas contribuyente e incluso las causas raíz de los accidentes, pero eso lo irá permitiendo la variable tiempo, me refiero a la experiencia de quien investiga. Interesante de tu comentario que los del HSE de la DNV no han alterado para nada su formato, es el mismo que tu recibisteis en tus tiempos en SIDOR.

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    2. La técnica TASCAT destaca por su estructura sistemática, facilitando que investigadores noveles identifiquen causas inmediatas y acciones correctivas sin perderse en la teoría. Su diseño de cinco partes ofrece una guía lógica que conecta fallas en el entorno con acciones reguladoras concretas. No obstante, su aplicabilidad enfrenta desafíos significativos. Expertos señalan el riesgo de un análisis mecánico que ignore variables humanas complejas al automatizar respuestas mediante tablas predefinidas. Además, aunque es una herramienta práctica de campo, requiere una reflexión profunda y la incorporación de una línea de tiempo obligatoria para no perder el contexto dinámico del evento. Finalmente, sus criterios de severidad basados en pérdidas millonarias pueden resultar ajenos a las pequeñas empresas, sugiriendo la necesidad de una adaptación más flexible que considere también la cultura organizacional y las presiones de producción.

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  3. Este articulo nos orienta a implementar acciones reguladoras basadas en las causas identificadas para mejorar la seguridad laboral.

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  4. Entiendo, que este instrumento técnico enfoca la investigación de accidentes en la implementación de correcciones prácticas, orientando al investigador desde la caracterización del hecho (qué, quién, cuándo, dónde y cómo) hasta las acciones reguladoras.
    Sin embargo, a pesar de ser una herramienta muy estructurada y útil, esta técnica tiene tres oportunidades a considerar para ser más efectiva en la práctica:
    1. Superar el sesgo de la automatización: porque al conectar casi "automáticamente" las causas con las acciones reguladoras, se corre el riesgo de que el investigador actúe de forma mecánica, por lo que se debe exigir un espacio de reflexión profunda para no ignorar variables humanas complejas que los formatos rígidos no logran capturar.
    2. Profundizar en la cultura organizacional: El método se enfoca mucho en factores técnicos, de mantenimiento y de supervisión inmediata, pero también debería incluir un análisis más explícito de las "causas raíz", como las presiones de producción, los presupuestos recortados o la tolerancia al riesgo desde la alta gerencia.
    3. Actualizar los criterios de severidad: La escala basada en pérdidas millonarias (como los 5 millones de dólares de PDVSA) o grandes catástrofes históricas resulta lejana e inaplicable para la realidad de las pequeñas y medianas empresas actuales, por lo que es necesario una adaptación más flexible.
    Aún así, es una herramienta científica que transforma la tragedia en aprendizaje obligatorio para que el accidente no se repita jamás.

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  5. Buenos dìas Profesor, esta técnica es aplicable como guía estructurada para investigadores que estàn comenzando, pues conecta sistemáticamente causas inmediatas con acciones correctivas. Comsidero que en la primera parte, se debe incorporar un paso previo obligatorio, que exija construir una "línea de tiempo" del accidente antes de cualquier clasificación. Actualmente, la Parte I solo pide responder qué, quién, cuándo, dónde y cómo, pero el "cómo" (la secuencia de eventos, es lo más Complejo). Sin una instrucción explícita que obligue a graficar cronológicamente los hechos relevantes (acciones, condiciones, decisiones) previos y durante el suceso, el análisis de causas inmediatas en la parte tres se vuelve un ejercicio mecánico de emparejar categorías, perdiendo el contexto dinámico que explica por qué fallaron las barreras en ese momento preciso. Esta visualización temporal revela interacciones entre causas que las listas estáticas, permitiendo identificar factores contribuyentes que, de otro modo, pasarían inadvertidos al aplicar la tabla de forma aislada. La mejora forzaría una reflexión más profunda antes de usar las tablas.

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  6. Buen día Profesor Erick, La TASCAT presentada es una herramienta altamente aplicable en la investigación de accidentes laborales, especialmente en contextos donde se busca superar el enfoque tradicional centrado en el trabajador accidentado. Su estructura de cinco partes guía de manera lógica y sistemática desde la descripción del evento hasta las acciones reguladoras, permitiendo identificar no solo causas inmediatas sino también factores explicativos de trabajo y personales. La tropicalización del modelo original DNV facilita su implementación en empresas venezolanas, ya que adapta códigos y categorías a la realidad local. La inclusión del ejemplo del derrumbe en zanjas clarifica el procedimiento y demuestra cómo encadenar causas inmediatas, explicativas y acciones correctivas. Considero que las instrucciones son claras y no requieren mejoras, pues el sistema de referencias cruzadas entre CC.II., CC.EE. y AA.RR. asegura un análisis riguroso. Recomiendo su uso combinado con la información referente a la "Investigación de Accidentes Laborales" para fortalecer la formación de quienes nos iniciamos en SST.

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  7. Buenas tardes Profesor, esta técnica es aplicable como guía estructurada para investigadores que están Comenzando, permite analizar las diferentes técnicas y de hecho es de fácil manejo, la seguridad laboral es su razón de ser. La técnica TASCAT está diseñada específicamente para que los profesionales y estudiantes de la seguridad y salud en el trabajo puedan investigar los accidentes con un enfoque profundamente práctico y preventivo.
    ​Su gran valor en el entorno laboral radica en que no se queda en la superficie. Al obligarte a analizar tanto las condiciones del entorno (como una máquina sin mantenimiento) como las prácticas de trabajo (como la falta de capacitación), te ayuda a llegar a la raíz del problema.
    ​Lo mejor que tiene para la seguridad laboral es su trazabilidad:
    ​Detectas el síntoma: La causa inmediata (un derrame de aceite o una baranda floja).
    ​Encuentras la falla del sistema: El factor de trabajo (ingeniería incorrecta, fallas en adquisiciones o supervisión inadecuada).
    ​Actúas para el futuro: Te da la línea directa para implementar las acciones regulatorias y preventivas que eviten que el accidente vuelva a ocurrir.
    ​Es una herramienta de campo excelente porque aterriza la teoría y la orienta directamente a proteger la vida de los trabajadores.

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  8. Este artículo ofrece un valioso enfoque práctico al "tropicalizar" la Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASCAT). Enfocándome en las Pequeñas y Medianas Empresas (Pymes) su relevancia es mayúscula ya que son entornos donde los recursos son limitados y las estructuras organizacionales suelen carecer de departamentos robustos de seguridad o de la madurez para costosas metodologías predictivas.

    La gran fortaleza de la matriz TASCAT radica en su trazabilidad casi matemática: permite que un prevencionista o un supervisor de línea en una Pyme vincule rápidamente un síntoma visible (causa inmediata) con fallas del sistema (factores de trabajo como adquisiciones, mantenimiento o liderazgo deficiente), derivando automáticamente en acciones reguladoras concretas.

    Enfocar la investigación desde las Condiciones y Prácticas de Trabajo ayuda a las Pymes a formalizar procedimientos escritos y cumplir con las exigencias de la LOPCYMAT, transformando un evento doloroso en una lección administrativa de alto impacto preventivo y operativo.

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  9. Williams Ramírez
    La técnica TASCAT es altamente aplicable como guía estructurada para investigadores, pues conecta de forma lógica las causas inmediatas con acciones reguladoras específicas. A mi parecer es fácil de instrumentar gracias a su trazabilidad y sistema de referencias.

    Para optimizar su efectividad, en el "cómo" donde suele ser la fase más compleja y carece de un método gráfico. Se pudiera agregar la construcción de una "línea de tiempo" cronológica antes de la clasificación de causas. Esto obliga al investigador a visualizar la secuencia dinámica de hechos, dando un poco más de claridad en el momento de una revisión posterior.

    De igual manera en las AA. RR. recomiendo agregar un espacio de observación debajo de cada cuadro, esto para dejar de forma escrita alguna observancia relevante para aplicar la medida que corresponda.

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