INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

             Por Eric Omaña

CARACTERIZACION

Los accidentes que ocurren en las empresas, sean públicas o privadas, pueden afectar personas, activos y al medio ambiente. En el primer caso se  les conoce como accidentes de trabajo y tienen por características ser de tipo involuntario, no deseado y “no planificado”, esto último se suele decir, pero en verdad no es tan cierto, porque si las condiciones que generan accidentes son del conocimiento de los actores laborales, en especial de las empresas, si se convive con el peligro sin realizar acciones de prevención, eso de no planificado queda en el mundo de la incertidumbre.

Por eso las comillas, porque muchas veces los accidentes son el producto de no atender lo que se va a llamar las causas inmediatas, que por lo general habían mostrado signos y alarmas que todos aprecian pero dejan pasar por muchas circunstancias, hasta que el incidente se muestra con un daño a la persona humana. En realidad nadie organiza una actividad para que otro se accidente.

Es importante acotar que en el Diccionario de la Real Academia (DRAE), un incidente es un suceso eventual o acción que involuntaria resultante en daño para las personas o los materiales, aunque en la normativa venezolana esta definición es presentada erróneamente, tanto por el INPSASEL como por COVENIN, donde señalan que el incidente implica solo daño material. Por eso, podemos sentenciar que un  Accidente de trabajo, sin entrar en el concepto legal, es un incidente involuntario,  “no planificado” con daño a quien trabaja, al humano. Siguiendo a la OIT y la ISO, en este blog presentamos esa discusión sobre la forma equivocada en que en Venezuela se usan los términos accidente e incidente, disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/01/peligro-o-riesgo-incidente-o-accidente.html

La expresión investigación proviene del latín in que significa “en” y vestigare  que se entiende por hallar, inquirir, indagar, seguir vestigios, de tal modo que la Investigación de accidentes de trabajo es un proceso documentado de análisis holístico y sistemático de un hecho para evitar su recurrencia, optimizar las medidas de control, mejorar los procedimientos, corregir las desviaciones y sobre todo para aprender y difundir una lastimosa  lección.

La investigación de un accidente de trabajo es también un proceso abierto pero metódico, que debe servir para medir las fallas latentes u ocultas que tiene una empresa en su sistema de seguridad y organización del trabajo, si se hace en forma sistemática, franca, con un personal que no esté sometido a la presión de la jefatura de la empresa ni de los sindicatos. Cuando los accidentes son ocupacionales, compete al INPSASEL su investigación, aunque quizás por falta de músculo y hasta formación y experticia de su personal, suele quedarse con la versión de las empresas, salvo cuando la magnitud de los hechos o los reclamos pertinentes obliguen a profundizar los hechos auditando el informe que se haya hecho en la empresa.

Para el ente controlador, el INPSASEL, la Investigación de accidentes laborales es un proceso documentado orientado a determinar el carácter ocupacional o no de un accidente de trabajo, y en el primer caso, de ser ocupacional, determinar si se trata de una eventual violación de las normas de Seguridad y Salud en el Trabajo, como lo contemplan los artículos 130 y 131 de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT), donde se proveen sanciones económicas, administrativas y hasta penales para los empleadores y las empleadoras que han incurrido en esa violaciones.

            En relación a los accidentes que no generan daño a las personas pero sí a la propiedad, vale decir a los equipos de las empresas y sus materiales de producción, y daños al medio ambiente, que se suelen llamar erróneamente incidentes, no existe la obligación de un reporte al ente contralor, por eso no se suelen analizar, ni mucho menos registrar.

Cuando preparábamos la Reforma de la LOPCYMAT para la Comisión Presidencial de la Reforma de la Seguridad Social que encabezó el Dr. Isaías Rodríguez, en su carácter de Vice-Presidente Ejecutivo de la Nación, no pudimos convencer al resto de los miembros de la Sub-Comisión donde este escribidor representaba al INPSASEL, como Suplente del Presidente, de la importancia que en las empresas se tuviese registro de todo tipo de incidente que no causara daño al personal trabajador, y que anualmente se reportara al ente contralor.

Se tiene disponible en este Blog un caso de investigación fatal de un joven colega de la ingeniería ocurrido en SIDOR en 2005, en la cual participé y que como todo evento de este tipo me afectó mucho, mas por ser profesor universitario, que les propongo revisar para metabolizar mejor el contenido de la información que estaré presentando a continuación.

HERRAMIENTAS PARA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO

            Lo primero que se debe establecer es que todo incidente, produzca daño o no al personal de la empresa, debe ser investigado y registrado adecuadamente. Incluso así solo produzca un susto, como una explosión repentina, no esperada, se debe investigar y registrar, y según mi propuesta reportada anualmente al ente gestor de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

Existen muchos modelos para investigar incidentes, pero independientemente  del modelo que se adopte, todo tipo de evento debe ser registrado, ya sea que produzcan o no daño al personal, a la propiedad y a la naturaleza. Un listado incompleto de los modelos más usados abarca: Método de los 5 Por qué; Método de falla de barreras; Diagrama causa-efecto (Ishikawa), más conocido como espina de pescado que usé para abrir estas notas; Árbol de causas; Árbol de fallos y errores; Método Reason;  Método STAMP, etc.

            Haremos un breve comentario de algunos de ellos.

Empecemos por el modelo más sencillo, el Método de los “5 Por qué” que fuera desarrollado inicialmente por los japoneses para la resolución de problemas en el ensamblaje de automóviles. Valga el siguiente ejemplo hipotético de un clásico incidente: un perno que se sale de un equipo pero que por cuestiones de milímetros no impactó al operario de la máquina; la normativa debería llamar a este evento: cuasi-accidente.

¿Por qué salió expulsado el perno que causó el accidente?... por sobrecarga.

¿Por qué se sobrecargó?… cojinetes sin lubricación.

¿Por qué no tenían lubricación?… fallo de la bomba.

¿Por qué falló la bomba?… se encontraba obstruida.

¿Por qué se encontraba obstruida?… carece de filtro.

En las empresas productivas, la seguridad se debe basar, y así es generalmente, en la superposición de mecanismos de seguridad, barreras, de tal modo que un accidente que afecte a personas, propiedades y al ambiente se considera como producto de la falla de barreras, dando nombre a lo que se conoce como el  Método de falla de barreras, el cual parte de la premisa de que para que ocurra un evento, el peligro debe entrar en contacto con un blanco, debido a que las barreras y controles fallaron o simplemente no fueron usadas.

Las barreras contempladas en este método pueden ser tanto físicas como administrativas.

Son barreras de tipo físicas: Dispositivos de ingeniería. Dispositivos para alivio o seguridad. Tolerancias de diseño conservadoras. Equipo redundante. Dispositivos de protección de fallas. Blindajes radiológicos. Sistemas contra incendio automáticos. Sellos corta-fuego.

Son barreras de tipos administrativas: Procedimientos de mantenimiento y operación. Políticas y estándares.  Capacitación y entrenamiento. Solicitudes de mantenimiento. Calificación de personal. Métodos de comunicación. Certificación. Especificaciones técnicas. Técnicas de supervisión.

LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y SUS ETAPAS

La investigación de accidentes de trabajo debe ser inmediata a la ocurrencia del evento, oportuna y objetiva, resultado de un trabajo colectivo realizado por un comité multidisciplinario, cuyos integrantes deben estar en condiciones de poder dedicar el tiempo necesario a la investigación y no deben ser sustituidos hasta la culminación del proceso.

La investigación debe ser científica, holística y sistémica, el comité que la realiza debe estar acorde con la magnitud del hecho, pero siempre debe tener en su seno un Delegado o Delegada de Prevención (DDP). En eventos menores, consideramos la presencia de un trabajador conocedor del proceso, que generalmente es un supervisor, el representante del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST) con más experticia en investigación de accidentes y el o la DDP.

En eventos de mayor magnitud, estos comités deben abarcar a más personas, según la complejidad de los procesos; me ha tocado ver y en algunos casos asistir a Comités de Investigación en el sector petrolero que han contado con más de 20 personas, entre custodios, que hacen la mayoría, DDP, SSST, seguridad física, y en ocasiones con entes externos contratados para auditar el trabajo de esas comisiones.

Otras características de la investigación de accidentes es que debe ser una actividad eficiente y eficaz que busca causas no causantes, sin embargo, la presión de los hechos, los “jefes”, las familias de las víctimas, de demás los trabajadores, pueden causar sesgos en el proceso en general.

La investigación de accidentes como proceso hipotético-deductivo, parte de crear una hipótesis para explicar la o las causas del accidente, llamada etapa de inducción, busca deducir consecuencias o implicaciones de la hipótesis, llamada etapa deductiva y comprobar o refutar los enunciados deducidos mediante la experiencia (inducción).

En la Etapa inductiva se destacan pasos como: la preservación de escenario, que es una responsabilidad fundamental del personal que proporciona la seguridad física en las empresas, y ahí está el detalle como decía el famoso filósofo mexicano, Mario Moreno “Cantinflas”, porque para muchas empresas esa función está contratada a un tercero y por lo general, ese personal de la contratista no es formado para la preservación del escenario que resulta del accidente.

Por experiencia, los siguientes en arribar al sitio donde ocurrió el accidente es el personal que atiende al accidentado, bomberos, paramédicos, en ocasiones, son externos si el evento es de gran proporción, y casi paralelamente se apersonan el custodio y el personal de SSST. Si la gente de seguridad física hace bien su trabajo, bueno y se entiende, que sabe cuál es su trabajo en una contingencia, preservar el escenario, la investigación se inicia con buen pie.

En los casos de accidentes fatales, la actuación del CICPC y del SEBIN, necesaria, puede complicar las cosas, porque los funcionarios de esas instancias son parcos en sus actuaciones y en la práctica poco aportan para la investigación de la empresa, no así las que compete a su instancia.

La presencia del custodio y del personal de SSST llevará a establecer una suposición inicial de lo que ocurrió y porqué ocurrió, recogiendo todo tipo de información preliminar, recabando los aportes de los testigos presenciales, determinando hechos anteriores al evento, hechos adicionales y posteriores que sirvan para la construcción de la línea del tiempo y la formulación de la hipótesis.

Algo muy importante por la socialización de los teléfonos celulares es acopiar todas las capturas digitales que tengan en sus equipos cada una de las personas que se acercaron al lugar de los acontecimientos, porque ayuda en la decisoria de saber a ciencia cierta que pasó y porque pasó, para hacer las suposiciones de las posibles causas.

Toda información preliminar en necesaria para la investigación, así con las personas que fueron testigos, se les debe tomar sus testimonios en el lugar de los acontecimientos y posteriormente por escrito. Al igual se debe hacer con toda persona que fue arribando al sitio del accidente, para establecer la data de testigos presenciales propios y de cuerpos externos (Bomberos, Protección Civil, CICPC, SEBIN y otros).

            En estos momentos de levantamiento de información, se debe ser muy acucioso con los hechos anteriores, así como todo hecho adicional al incidente que pareciera no tener nada que ver con el mismo pero, fue paralelo en el tiempo.

            Es en estos comentos que comienza la caracterización del incidente, que empieza con  describirlo de acuerdo al clásico esquema: Qué, Quien, Cuándo, Dónde? y Cómo? En especial interesa mucho el “cómo”. En esa descripción, breve, concisa, se busca establecer las causas inmediatas visibles, y la hipótesis de lo que ocurrió, las causas inmediatas ocultas deben aparecer en el transcurso de la investigación si la hipótesis inicial resulta rechazada por los resultados. Además, esta breve descripción es la que se debe enviar en forma inmediata al INPSASEL.

La información se va ampliando, acopiando todo lo disponible, desde condiciones meteorológicas, data del proceso de trabajo, procedimientos, planos, fallos reportados, formación del personal involucrado y de sus exámenes médicos, análisis de riesgo (si los hubo), notificación de principios de prevención, EPP y EPC, condiciones del área, información técnica del proceso, equipos, herramientas y materiales involucrados.

            Paralelamente a todo este proceso, los equipos de atención al lesionado y los de contingencia y control han ido haciendo su trabajo, desde tratar y movilizar víctimas a los centros de salud, proteger otras instalaciones no involucradas, contener derrames, recuperar producción, en fin, realizar todo lo necesario para que la empresa vuelva a su condición de normalidad.

            Con toda la información disponible se procede a establecer las causas contribuyentes, es decir, aquellas situaciones que hicieron escalar el evento, que para ilustrar de que se trata esto, remito a dos textos en este blog, los accidentes Tacoa (Electricidad de Caracas en 1982) y el de Amuay de (Petróleos de Venezuela en 2012), donde se puede metabolizar mejor que significa “escalar” un evento, y así lo comento, en ambos accidentes la probabilidad de fatalidades no eran altas, a lo sumo para dos personas, pero en un caso supero la centena y en el otro la decena, que no debió de ocurrir si no fuera porque existían una serie de condiciones, que llamaremos contribuyentes, que mucha gente conocía y que se van a poner en claro en la investigación.

También este es el momento para la construcción de la Línea del Tiempo, que es un organizador gráfico que permite visualizar toda la cronología del incidente y de los eventos previos, durante el desarrollo del mismo y los posteriores al incidente.

La mejor descripción del incidente permite establecer la posibilidad de ocurrencia, el tipo de contacto, las causas inmediatas, las causas contribuyentes y las causas raíz, que son, estas últimas las que ponen en evidencia los fallos de las empresas y dejan ver la responsabilidad de los administradores en los hechos ocurridos.

Estas tres causas se conjugaron para que pasará, lo que paso. Todo eso ayuda a definir las acciones de mejoras de los procesos, que es una de las intenciones de toda investigación de accidentes.

FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS

Con toda la data anterior, el equipo de investigación puede establecer la hipótesis, para que con las técnicas deductivas pueda ser corroborada o rechazada. Para ello son de mucha ayuda los árboles lógicos (Árbol de causas, espina de pescado, otras) así como tablas de condiciones de trabajo como el TASC (Técnica del Análisis Sistemático de Causas) del cual hemos presentado una visión en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2023/09/tecnica-para-llegar-al-control-de-las.html

La etapa deductiva puede llevar a ratificar o negar la hipótesis, en el primer caso, los siguientes pasos con determinar las conclusiones y plantear las acciones a implementar para la promoción del trabajo seguro, saludable y ambientalmente sustentable, prevención de peligros, previsión de agentes o condiciones peligrosas, sus amenazas y riesgos, y previsión y atención de incidentes, en el caso de negar la hipótesis, deberá reiniciarse el proceso.

Luego se hace el informe final que deberá repartirse en toda la empresa, para que cada área tome nota de la lección aprendida y evitar la ocurrencia de un nuevo accidente, ya sea con afectación a personas, a los activos de la empresa y a la naturaleza.

En el siguiente gráfico tomado del Manual de Ambiente, Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (ASHO) de CORPOELEC se puede visualizar todo este proceso, por supuesto aplicable a las condiciones específicas del sector eléctrico, pero que son sus respectivas variaciones, puede ser adoptado a cualquier otro tipo de proceso productivo.

            

Fuente: SIGRAN-CORPOELEC

Con este gráfico se tiene una vía para desarrollar la investigación de accidentes en una empresa, en este caso de CORPOELEC, que a través de su SSST, el cual tiene la particularidad de ir más allá de lo solicita la ley, porque incorpora al servicio a la representación de los procesos de la empresa, tanto los medulares como los de apoyo, sienta el camino para orientar la investigación. Es deseable que en toda empresa se tenga disponible un proceso similar, que sea del conocimiento de todo el mundo, para que los resultados sean realmente aplicables, efectivos y conduzca al establecimiento de las verdaderas causas de los accidentes.

REFERENCIAS

SIGRAN – CORPOELEC. (2015).  Instrucción de trabajo para la investigación de incidentes.

Omaña, E. (2024). Investigación de accidente fatal y la Impunidad. Un caso en SIDOR. Naturaleza y Trabajo. Disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2024/02/investigacion-de-accidente-fatal-y-la.html

Omaña, E. (2022). Apuntes para no olvidar el accidente catastrófico de Amuay 2012. Naturaleza y Trabajo. Disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/07/10-anos-del-accidente-catastrofico-de.html

Omaña, E. (2022). Debate urgente: ¿Peligro o Riesgo? - ¿Incidente o Accidente? Naturaleza y Trabajo. Disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/01/peligro-o-riesgo-incidente-o-accidente.html

Omaña, E. (2023). Técnica para llegar al control de las CYMAT que produjeron  accidentes. Naturaleza y Trabajo. Disponible en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2023/09/tecnica-para-llegar-al-control-de-las.html

Omaña, E. (2021). Tacoa. Aproximación al mayor accidente y homicidio industrial en Venezuela. Naturaleza y Trabajo. Disponible en  https://naturaytrabajo.blogspot.com/2021/10/tacoa-aproximacion-al-mayor-accidente-y.html