TÉCNICA PARA LLEGAR AL CONTROL DE LAS CYMAT QUE PRODUJERON UN ACCIDENTE
Por Eric Omaña
Contexto:
Este material lo he trabajado porque
he apreciado que mucha gente, colegas, que están empezando en el campo de la SST no tiene idea de
cómo investigar accidentes de trabajo, y este material no pretende ser un curso
para tal fin, sino mostrar una herramienta, a mi manera de ver, interesante, para
establecer, a partir de las causas inmediatas de los accidentes, las acciones
correctivas correspondientes, de tal manera que no busca las causas
contribuyentes que hacen que los accidentes se magnifiquen, y en vez de una o
dos fatalidades produzca decenas y hasta centenares, ni mucho menos es un
método para llegar a la causa madre los accidentes, las llamadas causas raíz,
asociadas a lo que la dirección de la empresa hizo o dejó de hacer.
La Técnica de Análisis Sistemático
de Causas (TASC o SCAT por sus siglas en inglés) es una herramienta bastante empleada
por la gente formada en Seguridad Laboral, su origen se basa en el Modelo de
Causalidad de Pérdidas de Det Norske Veritas (DNV), promotora del Sistema
Internacional de Calificación de Sostenibilidad (ISRS, por sus siglas en
inglés) que promoviera Frank Bird, quien amplió la errónea pirámide de
Heinrich, hasta llegar al sistema de pérdidas económicas en su Instituto Internacional
de Control de Pérdidas. Como vemos, para nada enfocado este sistema en el ser
humano, su blanco es el daño a los activos.
No obstante lo anterior, hemos
tropicalizado la herramienta, que siguiendo el paradigma dominante de Heinrich,
que debemos desmontar y superar, empieza a estudiar el accidente desde el accidentado
y no desde las desviaciones en los procedimientos, de las malas condiciones y
medios de trabajo, es decir, desde lo que es la responsabilidad de los
empleadores y empleadoras en los accidentes de trabajo.
Instrucciones para aplicar la Técnica de Análisis Sistemático de Causas de
Accidentes Tropicalizado (TASCAT) en la investigación:
El instrumento tiene cinco (5)
partes y te va a ir conduciendo a lo que interesa al personal prevencionista
puro: las correcciones de las cosas que generaron el accidente. Repito, en los
intereses de esta técnica no entran las causas raíces como intención, pero se
puede asumir esa parte cruda de la investigación desde las llamados acciones
reguladores, estas parte y sus instrucciones son:
En la Parte I se realizará la clásica caracterización del accidente,
explicando en forma breve, sencilla y clara que ocurrió, cuando ocurrió, quien
o quienes son los afectados, donde ocurrió el evento, con la mayor precisión
posible, y finalmente como ocurrió el accidente, que suele ser la parte más
compleja, porque no se tiene una cámara de video que haya filmado la secuencia
inmediata de eventos, ni mucho menos los anteriores eventos, para responder
acertadamente el cómo, de hecho en el transcurso de la investigación, se
aparecerán sin duda diversas versiones de cómo ocurrió el accidente.
En la Parte II se codificará la severidad del accidente para la vida humana
y para los activos con las letras A (grave), B (seria) y C (leve).
Así cuando haya al menos una
fatalidad o una persona resultara con discapacidad permanente y total, o cuando
se haya interrumpido del proceso y el costo es alto, en PDVSA lo asumen como 5
millones de dólares de EE.UU. se trata de un accidente tipo A. Si solo hay
lesiones con reposo prolongado pero sin discapacidad permanente, así se haya
interrumpido el proceso y el costo del accidente es significativo, el accidente
se tipifica con la letra B. Y cuando las lesiones son menores, con interrupción
parcial del proceso y un costo menor, el accidente se tipifica con la letra C.
Esta parte se complementa con la
probabilidad que el evento ocurriera, que igual se tipifica con las letras A
(alta), B (moderada) y C (baja); y con la frecuencia del tipo de eventos,
codificados en A (alta), B (moderada) y C (baja).
Los grandes eventos como Tacoa
(1982) y Amuay (2012) se tipifican como tipo A-C-C, pero los eventos que vienen
dándose en las hidrológicas del país, con al menos 6 fatalidades a la fecha y
dos lesionados muy serios hasta este mes de septiembre de 2023, serían tipo
A-B-B, en la relación, severidad-probabilidad-frecuencia
En la Parte III comienza lo sustancial de esta técnica.
Empieza por seleccionar las causas
inmediatas (CC. II.) del accidente que puede ser por Condiciones de trabajo y/o
por Prácticas de trabajo. Aprecien que a cada ítem, se le asocia al final de
cada línea la nota (Ver CC. EE.: y unos números) donde CC. EE. es el acrónimo de causas explicativas de los accidentes.
En la Parte IV obtenemos casi que automáticamente la causa que explica
en evento en estudio, lo cual casi nunca falla, pero ojo, como todo sistema
puede fallar, por eso esta actividad hay que hacerla con mucha reflexión. Las
CC. EE. o causas explicativas son de dos tipos: Factores de Trabajo, que
incluye: Liderazgo/supervisión inadecuada, Ingeniería incorrecta, Adquisiciones
inadecuadas, Mantenimiento incorrecto/inexistente, Herramientas y equipos
inadecuados, Estándares/procedimientos/normas de trabajo
inadecuados/inexistentes, Uso y desgaste excesivos Abuso/mal uso; y, Factores
Personales, que incluye: Capacidad física/fisiológica inadecuada, Capacidad
mental/psicológica inadecuada, Tensión física/fisiológica inadecuada, Tensión
física/psicológica inadecuada, Tensión
mental/psicológica, Falta de conocimiento, Falta de habilidad, Motivación
inadecuada.
Se puede apreciar que al final de
cada ítem de Factores Trabajo y Factores Personales aparece la nota (Ver
AA.RR.: números), donde AA. RR. es el acrónimo de las Acciones Reguladoras que
hay que implementar para que al menos un accidente parecido al anterior no
vuelva a repetirse.
En la Parte V se obtienen las Acciones Reguladoras que correspondan.
El funcionamiento de este modelo se explica por sí solo en el gráfico que encabeza el título de este trabajo. .
Hagamos un ejemplo hipotético de dos
trabajadores que han fallecido en una zanja recién abierta por una máquina
retroexcavadora mientras instalaban una tubería de un diámetro de 4 pulgadas,
las paredes de la zanja se derrumbaron y tapiaron a los infortunados hombres.
La causa que se aprecia de inmediato es que las paredes de la zanja no habían
sido entibadas (la reglamentación venezolana así lo estableció desde 1968).
Con la data obtenida en el sitio buscamos
en la Parte III las Causa inmediatas (CC. II.) y podemos ver que aplican como
Condiciones de Trabajo:
1. Protecciones y barreras inadecuadas (Ver CC. EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8,
13, 15)
13. Condiciones ambientales peligrosas (Ver CC. EE.: 1, 2,
3, 4, 5, 6)
Igualmente, revisamos en la Parte III las Prácticas de Trabajo y se
obtiene:
15. Falta de asegurar (Ver CC. EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)
El siguiente paso es revisar las Causas Explicativas (CC. EE.) que
aparecen entre paréntesis, es decir: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 13, 15,
ordenadas en orden numérico.
La CC. EE número 1 es determinante, se refiere a “Liderazgo/supervisión
inadecuado”, donde probablemente el ítem que más pesa es:
1.1 Políticas, procedimientos, prácticas o pautas de
acción inadecuadas.
En la CC. EE. número 2 se titula “Ingeniería incorrecta”, donde
probablemente el ítem que más pesa es:
2.4 Control inadecuado de la construcción
En la CC. EE. número 3 aparece “Adquisiciones inadecuadas”, donde
probablemente el ítem que más pesa es:
3.6 Comunicación inadecuada de información de salud y
seguridad
La CC. EE. número 4 se descarta porque el trabajo no era de mantenimiento
sino de construcción.
En la CC.EE.
número 5 se tiene “Herramientas y equipos inadecuados” donde sin duda el
ítem que más pesa es:
5.1 Evaluación deficiente de necesidades, peligros y
riesgos
En la CC. EE. número 6 aparece “Estándares/procedimientos/normas de
trabajo inadecuados/inexistentes” donde probablemente ni existen, por eso se
selecciona:
6. 1 Desarrollo inadecuado de estándares
La CC. EE. número 8 tampoco aplica, igual sucede, en este caso con las CC.EE.
número 10, número 12, número 13 y número 15.
Con las Causas Explicativas que se han aceptado se establece el cuadro
de las Acciones Reguladoras (AA. RR.) que son las que como se escribió
anteriormente, las que aparecen al pie de cada CC. EE. en este caso las AA. RR.: 1,
2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 16, 17, 18 y 19 y vemos que es una
larga lista en que aparecen numerosos ítems que tienen como premisa a
determinar, si para cada condición a aceptar, existe procedimiento, por lo cual
la acción inmediata es hacer el procedimiento si el mismo no existe, o si el
procedimiento es el adecuado o no, corrigiendo la desviación que se haya
presentado si ese el caso, y si se tiene procedimiento, y si es el adecuado, se
cumplió o no cumplió completamente con el procedimiento:
En el tipo de accidentes en zanjas, las empresas por ser pequeñas y de
vida corta no tienen procedimientos escritos, por lo que los entes públicos y
privados debería, así lo exige la LOPCYMAT, solicitarle sus procedimientos por
escrito, que formarían parte del Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo
(PSST) normado por el INPSASEL.
Para “culminar” este imaginario ejercicio, en este caso aparecen casi
todas las ACCIONES REGULADORAS que aparecen en el respectivo cuadro de la Parte
V.
A continuación esta tropicalización que he hecho del TASC original.
TÉCNICAS DE ANÁLISIS SISTÉMICO DE
CAUSAS DE ACCIDENTES TROPICALIZADO (TASCAT). ORIGINAL DE LA ASEGURADORA DET
NORSKE VERITAS
PARTE I: DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:
Qué:
Cuando:
Quien:
Dónde:
Cómo:
PARTE II: EVALUACIÓN DEL DAÑO POTENCIAL
Severidad
(A) Grave: Fatalidad. Discapacidad permanente. Interrupción del proceso.
Costo mayor.
(B) Seria: Lesiones con reposo prolongado sin discapacidad permanente
Interrupción del proceso. Costo significativo.
(C) Leve: Lesiones menores. Interrupción parcial del proceso de trabajo.
Costo menor.
Probabilidad de recurrencia
(A) Alta probabilidad de recurrencia
(B) Moderada probabilidad de recurrencia
(C) Baja probabilidad de recurrencia
Frecuencia de exposición
(A) Alta. Muchas personas expuestas muchas veces diariamente
(B) Moderada. Moderado número de personas expuestas varias veces al día
(C) Baja. Pocas personas expuestas en un día
PARTE III: TIPOS DE CONTACTO
CAUSAS INMEDIATAS
(CC.II.)
Condiciones de
trabajo
1. Protecciones
y barreras inadecuadas (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 13, 15)
2. EPP
impropio o inadecuado (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 13, 15)
3. Herramienta,
equipo o material defectuoso (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
4. Congestión
o acción restringida (Ver CC.EE.: 1, 2, 6)
5. Sistema
de advertencia inadecuado (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
6. Peligro
de explosión o incendio (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
7. Desorden,
aseo deficiente (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 13, 14, 15)
8. Exposiciones
a ruido (Ver CC.EE.: 13, 14, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7)
9. Exposiciones
a radiaciones (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11)
10. Iluminación
inadecuada (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)
11. Ventilación
inadecuada (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)
12. Condiciones
ambientales peligrosas (Ver CC.EE.: 1, 2, 3, 4, 5, 6)
Prácticas de trabajo
13. Manejo de equipo sin autorización (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 5, 6, 8)
14. Falta
de advertencias (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)
15. Falta
de asegurar (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 5, 6, 8)
16. Manejo
a velocidad inadecuada (Ver CC.EE.: 10, 12, 13, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8)
17. Hacer
inoperable los instrumentos de seguridad (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 14, 15,
1, 2, 3, 6, 8)
18. Uso
de equipo defectuoso (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8)
19. Uso
inadecuado del EPP (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8)
20. Carga
inadecuada (Ver CC.EE.: 10, 11, 12, 13, 15, 1, 2, 4, 5, 8)
21. Almacenamiento
inadecuado (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 2, 5, 6, 8)
22. Levantamiento
inadecuado (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 5, 6, 8)
23. Posición
de tarea inadecuada (Ver CC.EE.: 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1, 5, 6, 8)
PARTE IV:
CAUSAS EXPLICATIVAS (CC.EE.) DE LOS ACCIDENTES
SEGÚN EL
MODELO TASC TROPICALIZADO
FACTORES DE TRABAJO
1.
Liderazgo/supervisión
inadecuado
1.1.
Relaciones jerárquicas poco claras/conflictivas
1.2.
Asignación de responsabilidades poco claras/conflictivas
1.3.
Delegación insuficiente/inadecuada
1.4. Políticas,
procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas
1.5. Objetivos,
metas y normas contradictorias
1.6. Planificación,
programación y/o organización del trabajo inadecuados
1.7. Instrucción/orientación
y/o preparación deficientes
1.8. Documento
de referencias, instrucciones y publicaciones inexistes o inadecuados
1.9. Identificación
y evaluación de exposiciones a daños y pérdidas ineficientes
1.10.
Conocimiento inadecuado del trabajo de supervisión
1.11.
Asignación inadecuada del trabajador a las exigencias
de la tarea
1.12.
Medición y evaluación deficiente del desempeño
1.13.
Retroalimentación incorrecta o deficiente del
desempeño
VER AA.RR: 1,
2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 16, 17, 18
2. Ingeniería incorrecta
2.1. Evaluación
inadecuada de la exposición a daños y pérdidas
2.2. Consideración
deficiente de factores disergonómicos
2.3. Estándares
y especificaciones y/o criterios de diseño deficientes
2.4. Control
inadecuado de la construcción
2.5. Evaluación
inadecuada de las condiciones operacionales
2.6. Controles
inadecuados
2.7. Monitoreo
u operación inicial inadecuados
2.8. Evaluación inadecuada del cambio
Ver AA.RR.: 1, 3, 4, 9. 12, 14
3. Adquisiciones inadecuadas
3.1. Especificaciones
deficientes de órdenes y pedidos
3.2. Investigación
inadecuada del material/equipos
3.3. Especificaciones
inadecuadas a vendedores
3.4. Modalidad
o ruta de embarque inadecuada
3.5. Inspección
de recepción ineficiente
3.6. Comunicación
inadecuada de información de salud y seguridad
3.7. Manejo
inadecuado de materiales
3.8. Almacenamiento
inadecuado de materiales
3.9. Transporte
inadecuado de materiales
3.10.
Identificación deficiente de materiales peligrosos
3.11.
Disposición inadecuada de residuos y desperdicios
3.12.
Selección inadecuada de contratistas
AA.RR.: 1, 3,
4, 6, 9, 10, 13, 15, 19
4. Mantenimiento incorrecto/inexistente
4.1. Prevención
inadecuada
4.1.1. Evaluación de necesidades inapropiado
4.1.2. Lubricación y servicios
4.1.3. Ajuste/ensamblaje
4.1.4. Limpieza o pulimento
4.2. Reparación
inadecuada
4.2.1. Comunicación de necesidades
4.2.2. Planeamiento del trabajo
4.2.3. Examinación de unidades
4.2.4. Sustitución de partes
AA.RR.: 1, 3,
4, 6, 9, 12, 13, 14 15, 19
5. Herramientas y equipos inadecuados
5.1. Evaluación
deficiente de necesidades, peligros y riesgos
5.2. Consideración
inadecuada de factores humanos/disergonomías
5.3. Estándares
o especificaciones inadecuadas
5.4. Disponibilidad
inadecuada
5.5. Ajuste/reparación/mantenimiento
inadecuados
5.6. Salvamento
y reclamación inadecuada
5.7. Inadecuada
remoción y reemplazo de artículos deficientes
AA.RR.: 1, 3,
4, 6, 7, 9, 11, 12, 14 15, 19
6. Estándares/procedimientos/normas de trabajo
inadecuados/inexistentes
6.1. Desarrollo
inadecuado de estándares para:
6.1.1. Inventario y evaluación exposiciones y
necesidades
6.1.2. Coordinación en el diseño del proceso
6.1.3. Involucración del empleado
6.1.4. Estándares, procedimientos, reglas
6.2. Comunicación
inadecuada de estándares para:
6.2.1. Publicaciones
6.2.2. Distribución
6.2.3. Traducción al español
AA.RR.: 1, 3,
4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 13, 14 15, 16, 19
7. Uso y desgaste excesivos
7.1. Planificación
inadecuada de uso
7.2. Extensión
inadecuada del tiempo de vida útil
7.3. Inspección
y/o control deficiente
7.4. Carga
o proporción de uso inadecuado
7.5. Mantenimiento
deficiente
7.6. Uso
por personas no capacitadas y/o entrenadas
7.7. Uso
para propósitos indebidos
AA.RR.: 3, 4,
6, 9, 10, 13, 14, 15
8. Abuso/mal uso
8.1. Conducta
inapropiada censurada
8.1.1. Intencional
8.1.2. No
intencional
8.2. Conducta
inapropiada permitida
8.2.1. Intencional
8.2.2. No
intencional
AA.RR.: 1, 3,
4, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 19
FACTORES PERSONALES
9. Capacidad física/fisiológica inadecuada
9.1.
Altura/peso/talla/alcance inapropiado
9.2.
Movimiento corporal limitado
9.3.
Capacidad limitada para sostener determinadas posiciones
corporales
9.4.
Sensibilidad a sustancias/alergias
9.5.
Sensibilidad a extremos sensoriales
9.6.
Deficiencia visual
9.7.
Deficiencia auditiva
9.8.
Otras deficiencias (olfativas, tacto, gusto, equilibrio)
9.9.
Discapacidad respiratoria
9.10.
Otras discapacidades físicas permanentes
9.11.
Discapacidades temporales
AA.RR.: 6, 9, 12, 15, 18
10. Capacidad mental/psicológica inadecuada
10.1.
Temores/fobias
10.2.
Disturbios emocionales
10.3.
Enfermedad mental
10.4.
Nivel de inteligencia
10.5.
Incapacidad para comprender
10.6.
Mal juicio
10.7.
Mala coordinación
10.8.
Reacción lenta
10.9.
Poca aptitud mecánica
10.10.
Poca aptitud de aprendizaje
10.11. Falla de memoria
AA.RR.: 6, 9, 10, 15, 16, 18,
11. Tensión física/fisiológica inadecuada
11.1.
Lesión o enfermedad
11.2.
Fatiga por carga o duración de la tarea
11.3.
Fatiga por falta de descanso
11.4.
Fatiga por sobrecarga excesiva
11.5.
Exposición a peligros para la salud
11.6.
Exposición a temperaturas extremas
11.7.
Insuficiencia de oxígeno
11.8.
Variación de presión atmosférica
11.9.
Movimiento restringido
11.10.
Insuficiencia de azúcar en la sangre
11.11. Drogas
AA.RR.: 4, 6, 9, 11, 12, 13, 15, 18, 20
12. Tensión mental/psicológica
12.1.
Sobrecarga emocional
12.2.
Fatiga por carga o velocidad de la tarea mental
12.3.
Demandas extremas de opinión/decisión
12.4.
Rutina, monotonía de trabajos no importantes
12.5.
Demandas extremas de concentración/percepción
12.6.
Actividades “sin sentido” o degradantes
12.7.
Direcciones y demandas confusas
12.8.
Peticiones conflictivas
12.9.
Preocupación por problemas
12.10.
Frustración
12.11.
Enfermedad mental
AA.RR.: 1, 4,
5, 6, 10, 11, 12, 15, 16, 18, 20
13. Falta de conocimiento
13.1.
Falta de experiencia
13.2.
Orientación deficiente
13.3.
Capacitación inicial inadecuada
13.4.
Capacitación actualizada deficiente
13.5.
Direcciones malentendidas
AA.RR.: 2, 4,
5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 18, 20
14. Falta de habilidad
14.1.
Instrucción inicial deficiente
14.2.
Práctica insuficiente
14.3.
Ejecución poco frecuente
14.4.
Falta de preparación/asesoramiento
14.5.
Revisión inadecuada de instrucciones
AA.RR.: 2, 4,
5, 6, 7, 9, 10, 13, 15, 16
15. Motivación inadecuada
15.1.
Premiación (tolerancia) del desempeño inadecuado
15.2.
Castigo del desempeño adecuado
15.3.
Falta de incentivos
15.4.
Frustración excesiva
15.5.
Agresión inapropiada
15.6.
Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo
15.7.
Intento inapropiado de evitar la incomodidad
15.8.
Intento inapropiado de captar la atención
15.9.
Disciplina inadecuada
15.10.
Presión inapropiada de los compañeros de labor
15.11.
Ejemplo inapropiado de supervisión
15.12.
Retroalimentación deficiente del desempeño
15.13.
Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado
15.14.
Incentivos de producción impropios
AA.RR.: 2, 4,
5, 6, 8, 10, 11, 13, 14, 17, 18
PARTE V: ACCIONES
REGULADORAS (AA.RR.)
|
(Procedimientos:
¿Existen?; ¿son Adecuados?; ¿se Cumplen?) |
E |
A |
C |
|
1.
LIDERAZGO
Y ADMINISTRACIÓN |
|
|
|
|
1.1. Política
general |
|
|
|
|
1.2. Coordinador
de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.3. Participación
de la Gerencia Superior y Media |
|
|
|
|
1.4. Estándares
para el desempeño de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.5. Participación
en actividades de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.6. Reuniones
de la Gerencia |
|
|
|
|
1.7. Manual
de referencia de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.8. Auditorías
internas realizadas |
|
|
|
|
1.9. Responsabilidad
individual de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.10.
Objetivos anuales de control de pérdidas |
|
|
|
|
1.11.
Comités de Seguridad y Salud Laborales |
|
|
|
|
1.12.
Negativa a trabajar a peligros de control de
pérdidas |
|
|
|
|
1.13.
Biblioteca de Referencia |
|
|
|
|
1.14.
Control de documentos |
|
|
|
|
1.15.
Regulaciones, códigos y estándares |
|
|
|
|
1.16.
Comunicaciones externas |
|
|
|
|
2.
ENTRENAMIENTO
DEL LIDERAZGO |
|
|
|
|
2.1. Análisis
de las necesidades de liderazgo |
|
|
|
|
2.2. Orientación/inducción
de los líderes en el control de los daños |
|
|
|
|
2.3. Entrenamiento
formal inicial para la Gerencia Superior en control de daños |
|
|
|
|
2.4. Repaso,
actualización y entrenamiento avanzado de la Gerencia |
|
|
|
|
2.5. Entrenamiento
formal inicial para la Gerencia media en control de daños |
|
|
|
|
2.6. Repaso,
actualización y entrenamiento avanzado de la Gerencia Media |
|
|
|
|
2.7. Entrenamiento
formal del Coordinador de Control de Pérdidas |
|
|
|
|
2.8. Registro
de los entrenamientos |
|
|
|
|
3.
INSPECCIONES
PLANEADAS Y MANTENIMIENTO |
|
|
|
|
3.1. Inspecciones
generales planeadas |
|
|
|
|
3.2. Sistema
de seguimiento |
|
|
|
|
3.3. Análisis
del informe de inspección |
|
|
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3.4. Mantenimiento
preventivo |
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3.5. Partes/componentes
críticos |
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3.6. Inspecciones
de sistemas especiales |
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3.7. Inspecciones
pre-uso/pre-arranque del equipo/instalación |
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3.8. Sistema
alterno para reportar brechas en condiciones y procesos de trabajo |
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3.9. Requisitos
de cumplimiento |
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4.
ANÁLISIS
Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRÍTICAS |
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4.1. Administración |
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4.2. Inventario
de tareas críticas |
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4.3. Objetivos
para análisis y procedimientos de tareas críticas |
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4.4. Análisis
y procedimientos de tareas críticas |
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4.5. Identificación
y control de daños potenciales |
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5.
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES |
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5.1. Sistema
de investigación de accidentes/cuasi accidentes/enfermedades |
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5.2. Participación
de la Gerencia operativa |
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5.3. Participación
de la Gerencia operativa |
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5.4. Acciones
correctivas y seguimientos |
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5.5. Investigación
y reporte de accidentes/cuasi accidentes |
|
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5.6. Mantenimiento
de los Informes de accidentes/cuasi accidentes |
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6.
OBSERVACIÓN
DE TAREAS |
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|
6.1. Administración |
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6.2. Observación
parcial/selectiva de tareas |
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6.3. Observación
completa de tareas |
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6.4. Observación
de tareas críticas |
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6.5. Sistema
de seguimiento |
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|
6.6. Análisis
de informes de observación de tareas |
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7.
PREPARACIÓN
PARA EMERGENCIAS |
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|
7.1. Administración |
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7.2. Análisis
de reacción a emergencias |
|
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7.3. Plan
de emergencia |
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|
7.4. Emergencias
externas |
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7.5. Controles
de fuentes de energía |
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7.6. Sistemas
de protección y de rescate |
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|
7.7. Equipos
de emergencia |
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7.8. Sistema
de experiencias adquiridas |
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7.9. Primeros
auxilios |
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|
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7.10.
Ayuda mutua y asistencia externa organizada |
|
|
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7.11.
Planeamiento después del evento |
|
|
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7.12.
Comunicación en caso de emergencia |
|
|
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|
7.13.
Comunicados a la comunidad |
|
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8.
REGLAS
Y PERMISOS DE TRABAJO |
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8.1. Reglas
generales de control de pérdidas |
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8.2. Reglas
para trabajos especializados |
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8.3. Sistemas
de permisos para trabajos especializados |
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|
8.4. Sistemas
de permisos de operación |
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|
8.5. Aprendizaje
y revisión de reglas |
|
|
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8.6. Cumplimiento
y reconocimiento de reglas |
|
|
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8.7. Uso
de letreros de instrucciones y código de colores |
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|
|
9.
ANÁLISIS
DE ACCIDENTES/CUASI ACCIDENTES |
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|
9.1. Mediciones
de consecuencias |
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|
9.2. Análisis
de causa y control |
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|
9.3. Identificación
y análisis de daño a los activos/proceso |
|
|
|
|
9.4. Análisis
de cuasi accidentes |
|
|
|
|
9.5. Equipos
para la solución de problemas |
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|
10. ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTO Y HABILIDADES |
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|
|
10.1.
Administración |
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|
10.2.
Análisis de las necesidades de formación |
|
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|
10.3.
Calificaciones del instructor |
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|
10.4.
Sistema de formación y capacitación |
|
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|
10.5.
Evaluación del sistema de formación y capacitación |
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11. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) |
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|
11.1.
Administración |
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11.2.
Registros de EPP |
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11.3.
Cumplimiento con los estándares y normas |
|
|
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|
12. CONTROL DE SALUD E HIGIENE OCUPACIONAL |
|
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|
|
12.1.
Administración |
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|
|
12.2.
Identificación y evaluación de los peligros/análisis
de riesgos |
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|
|
|
12.3.
Control de los peligros a la salud y la vida |
|
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|
|
12.4.
Control de la Salud Ocupacional e Higiene
Ocupacional |
|
|
|
|
12.5.
Información y entrenamiento |
|
|
|
|
12.6.
Sistemas de cuidado de la salud |
|
|
|
|
12.7.
Asistencia profesional |
|
|
|
|
12.8.
Comunicaciones |
|
|
|
|
12.9.
Registros |
|
|
|
|
13. EVALUACIÓN DEL SISTEMA |
|
|
|
|
13.1.
Evaluación de los requisitos de control de pérdidas |
|
|
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13.2.
Evaluación regulador del sistema |
|
|
|
|
13.3.
Evaluación del cumplimiento de los estándares de
control de pérdidas |
|
|
|
|
13.4.
Encuestas de percepción |
|
|
|
|
13.5.
Mantenimiento de registros |
|
|
|
|
14. INGENIERÍA Y ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO |
|
|
|
|
14.1.
Administración |
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|
|
|
14.2.
Identificación y evaluación de peligros/análisis de
riesgos |
|
|
|
|
14.3.
Revisión de proyectos y administración del cambio |
|
|
|
|
14.4.
Controles de operación y Procesos de Trabajo |
|
|
|
|
15. COMUNICACIONES PERSONALES |
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|
15.1.
Entrenamiento en técnicas de comunicación personal |
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15.2.
Orientación/inducción de trabajo |
|
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|
15.3.
Instrucción de tareas |
|
|
|
|
15.4.
Contactos personales planeados |
|
|
|
|
16. COMUNICACIONES EN GRUPO |
|
|
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|
16.1.
Reuniones de grupo |
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|
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16.2.
Mantenimiento de registros |
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16.3.
Participación de la Administración |
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|
17. PROMOCIÓN GENERAL |
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17.1.
Afiches y carteleras de prevención |
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17.2.
Uso de las estadísticas de accidente/cuasi
accidentes/enfermedad |
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17.3.
Promoción de tareas críticas |
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|
17.4.
Premios y reconocimientos individuales |
|
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17.5.
Publicaciones de control de daños y pérdidas |
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17.6.
Premios y reconocimientos a grupos |
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17.7.
Promoción del sistema de seguridad, orden y limpieza
(SOL) |
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17.8.
Promociones externas |
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|
17.9.
Registro de actividades de promoción |
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18. CONTRATACIÓN Y COLOCACIÓN |
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18.1.
Requisitos de capacidad |
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18.2.
Examen médico |
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18.3.
Orientación/inducción general |
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18.4.
Revisión de las calificaciones de
pre-empleo/pre-colocación |
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|
19. ADMINISTRACIÓN DE MATERIALES Y SERVICIOS |
|
|
|
|
19.1.
Administración |
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19.2.
Selección de contratistas |
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19.3.
Administración de contratistas |
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20. SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO |
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20.1.
Identificación y análisis del problema |
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20.2.
Educación de seguridad fuera del trabajo |
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Conclusión:
Este listado de AA. RR. pudiera servir para hacer
auditorías a las empresas en su gestión de la SST.
Referencias:
International Sustainability Rating System. ISRS and the International Loss Control Institute. En https://www.isrs.net/About-ISRS-Book-of-Knowledge
Omaña, E. Investigación de accidentes aborales. En https://naturaytrabajo.blogspot.com/2024/05/investigacion-de-accidentes-laborales.html
Omaña, E. Apuntes para no olvidar el accidente catastrófico de Amuay 2012. En https://naturaytrabajo.blogspot.com/2022/07/10-anos-del-accidente-catastrofico-de.html
Omaña, E. Tacoa. Aproximación al mayor accidente y homicidio industrial en Venezuela. En https://naturaytrabajo.blogspot.com/2021/10/tacoa-aproximacion-al-mayor-accidente-y.html
Muy interesante, valioso e importante trabajo, por la seguridad de todos los trabajadores y trabajadoras. ¡Ojalá lo usen!
ResponderBorrarHola Erick estuve leyendo en detalle tu propuesta y tengo varios comentarios:
ResponderBorrar1.- A pesar de la el objetivo inicial es tener una herramienta para que las nuevas generaciones con poca experiencia puedan analizar rapidamente las causas inmediatas de los accidentes y establecer las acciones correctivas sin definir las causas contribuyentes y la causa raíz, laún así la metodología te lleva a ellas y las indica sistemáticamente como causas explicativas. Esta sistematización podría limitar la creatividad del investigador de SST en la formulación de hipótesis no contempladas en el listado, siendo esto parte de su formación en la materia. Siempre he considerado que la sistematización de la investigaciónm sin desmeritar su intención, tiene como objetivo reducir el tiempo del proceso, dejando a un lado otros pasos muy importantes en la investigación como la linea de tiempo, el aporte del equipo multidisciplinadio, etc.
2.- Al leer la lista de las acciones reguladoras, me hiciste recordar mi experiencia profesional de 5 años en la Gerencia de Seguridad Industrial en la Siderurgica del Orinoco en Matanzas, en los finales de los ochenta, alli tuvimos la oportunidad de manejar como herramienta de auditoria para los procesos críticos como acería, laminación, colada contínua, reducción ditecta, servicios industriales, etc, el Sistema de Clasificación Internacional de Seguridad, del Instituto Internacional de Control de Pérdidas, tuvimos la oportunidad de recibir una formación completa en la materia incluyendo las auditorías con la metodología indicada. Te hago mencio a ello porque el listado de acciones reguladoras es identico al manual de auditoría de esta metodologia, que tenía su puntaje.
Espero haber contribuido en algo para los fines solicitados
Gracias colega, si ciertamente, la herramienta puede permitir "ver" claramente, algunas, no todas, las causas contribuyente e incluso las causas raíz de los accidentes, pero eso lo irá permitiendo la variable tiempo, me refiero a la experiencia de quien investiga. Interesante de tu comentario que los del HSE de la DNV no han alterado para nada su formato, es el mismo que tu recibisteis en tus tiempos en SIDOR.
BorrarLa técnica TASCAT destaca por su estructura sistemática, facilitando que investigadores noveles identifiquen causas inmediatas y acciones correctivas sin perderse en la teoría. Su diseño de cinco partes ofrece una guía lógica que conecta fallas en el entorno con acciones reguladoras concretas. No obstante, su aplicabilidad enfrenta desafíos significativos. Expertos señalan el riesgo de un análisis mecánico que ignore variables humanas complejas al automatizar respuestas mediante tablas predefinidas. Además, aunque es una herramienta práctica de campo, requiere una reflexión profunda y la incorporación de una línea de tiempo obligatoria para no perder el contexto dinámico del evento. Finalmente, sus criterios de severidad basados en pérdidas millonarias pueden resultar ajenos a las pequeñas empresas, sugiriendo la necesidad de una adaptación más flexible que considere también la cultura organizacional y las presiones de producción.
BorrarEste articulo nos orienta a implementar acciones reguladoras basadas en las causas identificadas para mejorar la seguridad laboral.
ResponderBorrarEntiendo, que este instrumento técnico enfoca la investigación de accidentes en la implementación de correcciones prácticas, orientando al investigador desde la caracterización del hecho (qué, quién, cuándo, dónde y cómo) hasta las acciones reguladoras.
ResponderBorrarSin embargo, a pesar de ser una herramienta muy estructurada y útil, esta técnica tiene tres oportunidades a considerar para ser más efectiva en la práctica:
1. Superar el sesgo de la automatización: porque al conectar casi "automáticamente" las causas con las acciones reguladoras, se corre el riesgo de que el investigador actúe de forma mecánica, por lo que se debe exigir un espacio de reflexión profunda para no ignorar variables humanas complejas que los formatos rígidos no logran capturar.
2. Profundizar en la cultura organizacional: El método se enfoca mucho en factores técnicos, de mantenimiento y de supervisión inmediata, pero también debería incluir un análisis más explícito de las "causas raíz", como las presiones de producción, los presupuestos recortados o la tolerancia al riesgo desde la alta gerencia.
3. Actualizar los criterios de severidad: La escala basada en pérdidas millonarias (como los 5 millones de dólares de PDVSA) o grandes catástrofes históricas resulta lejana e inaplicable para la realidad de las pequeñas y medianas empresas actuales, por lo que es necesario una adaptación más flexible.
Aún así, es una herramienta científica que transforma la tragedia en aprendizaje obligatorio para que el accidente no se repita jamás.
Buenos dìas Profesor, esta técnica es aplicable como guía estructurada para investigadores que estàn comenzando, pues conecta sistemáticamente causas inmediatas con acciones correctivas. Comsidero que en la primera parte, se debe incorporar un paso previo obligatorio, que exija construir una "línea de tiempo" del accidente antes de cualquier clasificación. Actualmente, la Parte I solo pide responder qué, quién, cuándo, dónde y cómo, pero el "cómo" (la secuencia de eventos, es lo más Complejo). Sin una instrucción explícita que obligue a graficar cronológicamente los hechos relevantes (acciones, condiciones, decisiones) previos y durante el suceso, el análisis de causas inmediatas en la parte tres se vuelve un ejercicio mecánico de emparejar categorías, perdiendo el contexto dinámico que explica por qué fallaron las barreras en ese momento preciso. Esta visualización temporal revela interacciones entre causas que las listas estáticas, permitiendo identificar factores contribuyentes que, de otro modo, pasarían inadvertidos al aplicar la tabla de forma aislada. La mejora forzaría una reflexión más profunda antes de usar las tablas.
ResponderBorrarBuen día Profesor Erick, La TASCAT presentada es una herramienta altamente aplicable en la investigación de accidentes laborales, especialmente en contextos donde se busca superar el enfoque tradicional centrado en el trabajador accidentado. Su estructura de cinco partes guía de manera lógica y sistemática desde la descripción del evento hasta las acciones reguladoras, permitiendo identificar no solo causas inmediatas sino también factores explicativos de trabajo y personales. La tropicalización del modelo original DNV facilita su implementación en empresas venezolanas, ya que adapta códigos y categorías a la realidad local. La inclusión del ejemplo del derrumbe en zanjas clarifica el procedimiento y demuestra cómo encadenar causas inmediatas, explicativas y acciones correctivas. Considero que las instrucciones son claras y no requieren mejoras, pues el sistema de referencias cruzadas entre CC.II., CC.EE. y AA.RR. asegura un análisis riguroso. Recomiendo su uso combinado con la información referente a la "Investigación de Accidentes Laborales" para fortalecer la formación de quienes nos iniciamos en SST.
ResponderBorrarBuenas tardes Profesor, esta técnica es aplicable como guía estructurada para investigadores que están Comenzando, permite analizar las diferentes técnicas y de hecho es de fácil manejo, la seguridad laboral es su razón de ser. La técnica TASCAT está diseñada específicamente para que los profesionales y estudiantes de la seguridad y salud en el trabajo puedan investigar los accidentes con un enfoque profundamente práctico y preventivo.
ResponderBorrarSu gran valor en el entorno laboral radica en que no se queda en la superficie. Al obligarte a analizar tanto las condiciones del entorno (como una máquina sin mantenimiento) como las prácticas de trabajo (como la falta de capacitación), te ayuda a llegar a la raíz del problema.
Lo mejor que tiene para la seguridad laboral es su trazabilidad:
Detectas el síntoma: La causa inmediata (un derrame de aceite o una baranda floja).
Encuentras la falla del sistema: El factor de trabajo (ingeniería incorrecta, fallas en adquisiciones o supervisión inadecuada).
Actúas para el futuro: Te da la línea directa para implementar las acciones regulatorias y preventivas que eviten que el accidente vuelva a ocurrir.
Es una herramienta de campo excelente porque aterriza la teoría y la orienta directamente a proteger la vida de los trabajadores.
Este artículo ofrece un valioso enfoque práctico al "tropicalizar" la Técnica de Análisis Sistemático de Causas (TASCAT). Enfocándome en las Pequeñas y Medianas Empresas (Pymes) su relevancia es mayúscula ya que son entornos donde los recursos son limitados y las estructuras organizacionales suelen carecer de departamentos robustos de seguridad o de la madurez para costosas metodologías predictivas.
ResponderBorrarLa gran fortaleza de la matriz TASCAT radica en su trazabilidad casi matemática: permite que un prevencionista o un supervisor de línea en una Pyme vincule rápidamente un síntoma visible (causa inmediata) con fallas del sistema (factores de trabajo como adquisiciones, mantenimiento o liderazgo deficiente), derivando automáticamente en acciones reguladoras concretas.
Enfocar la investigación desde las Condiciones y Prácticas de Trabajo ayuda a las Pymes a formalizar procedimientos escritos y cumplir con las exigencias de la LOPCYMAT, transformando un evento doloroso en una lección administrativa de alto impacto preventivo y operativo.
Williams Ramírez
ResponderBorrarLa técnica TASCAT es altamente aplicable como guía estructurada para investigadores, pues conecta de forma lógica las causas inmediatas con acciones reguladoras específicas. A mi parecer es fácil de instrumentar gracias a su trazabilidad y sistema de referencias.
Para optimizar su efectividad, en el "cómo" donde suele ser la fase más compleja y carece de un método gráfico. Se pudiera agregar la construcción de una "línea de tiempo" cronológica antes de la clasificación de causas. Esto obliga al investigador a visualizar la secuencia dinámica de hechos, dando un poco más de claridad en el momento de una revisión posterior.
De igual manera en las AA. RR. recomiendo agregar un espacio de observación debajo de cada cuadro, esto para dejar de forma escrita alguna observancia relevante para aplicar la medida que corresponda.