APUNTES PARA NO OLVIDAR EL ACCIDENTE CATASTRÓFICO DE AMUAY 2012

Por Eric Omaña

• Introducción

El 25 de agosto de 2012 ocurrió el catastrófico Accidente de la Refinería de Amuay , y a la fecha, las y los prevencionistas, como sucede en la mayoría de los casos, no hemos dado una discusión de lo ocurrido, ni del contexto en que se produjo ese suceso, e incluso, pese a que un informe titulado “Evento Clase A. Refinería de Amuay” elaborado por el Comité de Investigación Caso Amuay, o al menos de lo que se colocó como informe, estuvo durante varios años en la página web de PDVSA. 

El Presidente de PDVSA de entonces, en un acto público en La Campiña, sede de PDVSA presentó ese informe, de tal forma que la precisión de la data que presento a continuación es tomada de ese documento público.

El primer elemento que podemos observar es que en esa presentación se decía que su objetivo era “Dar a conocer las causas raíz del Evento mayor (clase A) que se inició el día 24 de Agosto del 2012, en el Bloque 23 de la Refinería de Amuay”. Con ese propósito así expresado se esperaba que luego de estudiar y analizar las causas inmediatas del evento, es decir, las variables involucradas en la transmisión de energía que hicieron posible la explosión original, las causas que contribuyeron a su magnificación, se llegara entonces a las causas raíces, esas a las que nadie quiere llegar porque involucran a la gestión de las empresas, y con ello a quienes las dirigen. 

Lo cierto fue que no se pasó de estudiar, y muy bien, con el alto apoyo tecnológico que brinda el Intevep, solo las causas inmediatas, cuyo origen nunca quedó aclarado en el sentido de que la mano que hizo, lo que dice el informe que se hizo, nunca apareció, pese a la activa acuciosidad de los cuerpos de investigación del Estado venezolano y a contarse en la refinería con tal número de cámaras de video, que sirvió para localizar por triangulación, que el lugar exacto donde se formó la primera chispa fue en el patio del Glorioso Destacamento de la Guardia Nacional.

• El contexto

La Refinería de Amuay fue construida por Creole Petroleum Corporation a finales de la década de los años 40 del pasado siglo, iniciando operaciones el 03-01-1950. Conforma con la Refinaría de Cardón, que fue construida por Shell Company el Centro Refinador Paraguaná, más conocido por las siglas CRP, entre ambas constituían hasta hace pocos años, la mayor instalación de producción de combustibles líquidos del mundo, ya que ambas refinerías están interconctadas. 

En una de esas líneas que permiten intercambiar productos ocurrió el evento que se inició el 24-08-2012. Ambas refinerías fueron objeto de modificaciones importantes, en especial Amuay con el Cambio de Patrón de Refinación Amuay para incorporar plantas de conversión media y profunda.

Para llevar a cabo el proceso investigación del evento se utilizaron normas internas de la empresa, la Normas PDVSA SI-S-08 “Notificación, registro y clasificación estadística de accidentes” y la Norma PDVSA SI-S-22 “Investigación de Accidentes e Incidentes. Lineamientos. Proceso de Investigación”. Se nombró en forma inmediata un Comité de investigación por parte del cargo de mayor nivel de la organización o empresa dónde ocurrió el accidente, como dice la norma, pero además hubo una investigación de Estado, con participación de SEBIN, CICPC, Ministerio Público y PDVSA., que contaron con control de áreas de pesquisas y de ensayos de laboratorio por Fiscalía.

En este punto hay tres detalles, el primero fue la ausencia de un ente externo que certificará la pulcritud y seriedad de la investigación. En otros eventos, en los cuales tuve la oportunidad de estar involucrado observé como PDVSA contrataba a un ente externo como para que certificara, que lo que se estaba investigando se estaba haciendo de acuerdo a las normas internacionales en la materia, y era entre otras cosas, por el tema de las coberturas de las empresas aseguradoras. Así fue en el caso del hundimiento de la Plataforma Aban Peer, en cuya investigación tuve una participación secundaria, y donde se contrató para tal fin a la empresa Bureau Veritas. En Amuay 2012 a ese aspecto no se le dio ninguna importancia, lo cual puede deslucir toda la investigación.

En segundo lugar tienes a la persona de mayor rango de una determinada instalación, nombrando al equipo de profesionales que van a adelantar la investigación que dirige, porque así lo manda la norma. Siempre creímos que el equipo de investigación debe ser nombrada por una instancia paralela o superior jerárquicamente, a los fines de dar pulcritud a las investigaciones, pero esa norma nunca se ha modificado en esa dirección, es como si de entrada la persona de mayor rango donde ocurre un evento está de plano liberada de cualquier responsabilidad, cultura que viene desde que las compañías estadounidenses y anglo-sajonas dominaban la producción de petróleo en Venezuela.

El tercer detalle tiene que ver con el espíritu de la LOPCYMAT, fue la ausencia de trabajadores de base en el Comité de Investigación, fueron 17 profesionales de gran experiencia en la industria petrolera, sin duda alguna, pero ningún delegado o delegada de prevención formó parte de dicho equipo, lo cual ni siquiera fue objetado por el INPSASEL, instancia que en ningún momento intentó formar parte de la investigación. En ese sentido, el ente gestor de la Seguridad y Salud en el Trabajo en Venezuela actuó como en la IV República, cuando desde el Ministerio del Trabajo y el IVSS consideraban a las antiguas empresas petroleras espacios donde sus funcionarios no tenían jurisprudencia de ningún tipo.

En el marco de este contexto debe señalarse que al este y al sur de la refinería están ubicados instalaciones militares, comercios, empresas y viviendas que van a sufrir el impacto del evento, especialmente al este donde se encontraba el Destacamento 44 de la Guardia Nacional Bolivariana, en el cual se había construido una defensa ante un posible ataque militar pero no para evitar el impacto de la onda explosiva como la que recibió en la madrugada del sábado 25 de agosto de 2012. Fue precisamente en el área ocupada por este destacamento militar donde se van a producir el mayor número de fatalidades, en virtud que detrás del comando había residencias de los militares, y por ser época vacacional, en muchas de ellas había familiares en una cantidad superior a la acostumbrada.

Los diferentes equipos de ingeniería de riesgos que pasaron por la Refinería de Amuay recomendaban, luego de aplicar el software propietario Canary que el Destacamento militar debía alejarse de la refinería, lo que nunca se hizo, ni siquiera se consideró poner el Destacamento detrás de un terraplén con un frente inclinado para hacer que una eventual onda explosiva fuera orientada hacia arriba de las edificaciones. Creo que a la fecha nada de eso se ha hecho.

• El Evento

El día viernes 24 de agosto de 2012, casi a la media noche, a las 23:57 horas, el Supervisor de Control de Suministros detectó un escape masivo de gas inflamable de olefinas proveniente del área del Bloque 23 de la Refinería de Amuay. Posteriormente el gas se incendió, generando una onda expansiva que causó fatalidades, lesionados, daños en infraestructura de terceros y a las instalaciones de la Refinería.

El escape coincidió con unas condiciones climáticas poco comunes en la península, la velocidad del aire oscilaba entre 0,14 y 0,50 km/h, cuando lo común es que la velocidad oscile entre 26 y 30 km/h. Y acá se introduce la discusión de lo que hubiese ocurrido si el rango de velocidades del aire hubiese sido lo acostumbrado; para algunos el viento hubiese ayudado a diluir el gas explosivo y quizás bajar su nivel de explosividad, para otros, dado el volumen de gas perdido, pudiera haber producido un mayor daño a las estructuras de la refinería de lo que se causó.

A las 12:03 horas el Supervisor de Control de Suministros de Cardón detecta que el flujo de gas que está recibiendo de Amuay estaba descendiendo. En la refinería es informado de la situación que se está presentando al tren supervisor de guardia, a las 12:10 horas el Supervisor de Control de Suministros reporta la presencia inusual de una nube de gas desde los tanques TK-176 y TK-176 del Bloque 23, emitiéndose la alarma a Bomberos para que se dirijan al sitio a dar apoyo al personal de operaciones. Para este momento han pasado 13 minutos desde que la fuga fuese detectada.

A las 12:14 horas el supervisor de guardia de los bomberos llega al Bloque 23 y aprecia la magnitud de lo que se avecina. A las 12:16 horas el supervisor de Control de Suministros paraliza el bombeo de olefinas desde Amuay a Cardón. A las 12:25 horas se intenta infructuosamente contactar con el Comando de la Guardia Nacional para advertirles de la situación, mientras que el Jefe de Proceso solicita habilitar la Puerta 5 para un eventual desalojo y para acceso de vehículos de bomberos al Bloque 23.

A las 12:30 horas un efectivo de la Guardia Nacional de Puerta 1 logra comunicar al Destacamento de la GNB de la novedad en desarrollo. Para entonces han pasado 33 minutos desde que la fuga había sido detectada. Los guardias dan la orden de desalojo, pero no lo hace a pie, sino deciden hacerlo en sus camiones. Una señora que pasaba por el sitio con un bebe se accidenta al lado del comando y se da cuenta que su vehículo falla porque hay exceso de combustible, y abandona el vehículo y al pasar frente al comando le indica a los guardias que deben salir caminando. Este punto va a ser la fuente de la energía que generó la catástrofe cuando en algunos de los camiones de la GNB se liberó una chispa.

A las 12:33 se intenta infructuosamente comunicación con la empresa Puramin, donde fallecerán algunas personas que paradójicamente se habían reunido para conmemorar el Día Nacional de los Bomberos que en Venezuela es el 20 de agosto. Puramin utilizaba corrientes de la refinería para purificar aceites minerales en un galpón que no tuvo ninguna resistencia a una onda explosiva, pese a estar al lado de una refinería.

A las 12:52 horas el Operador de Patio y un bombero con su traje de burbuja y sistema auto-contenido se preparan para ingresar al Bloque 23 desde la Puerta 5 con el plan de cerrar las válvulas de fondo de los tanques esféricos de donde provienen las olefinas. Y acá observamos, algo que debió aparecer en las causas raíces: estás válvulas no estaban mecanizadas, es decir, solo podían ser operadas manualmente, pese a las recomendaciones de numerosos reportes internos que apuntaban a esa necesidad. La no mecanización de esas válvulas sin duda alguna fue una responsabilidad de los colegas que estaban al frente de la refinería. Creo que es una acción correctiva que aún no se ha hecho. Quizás algún lector de estas notas pueda corroborar este detalle. Y por ahí debió llegarse a la verdadera causa raíz.

A las 01:07 horas el Jefe de Guardia de Suministro y el Supervisor de turno de Bomberos observan una llamarada que proviene de las inmediaciones del Comando 44 de la GNB. Ha comenzado la catástrofe, pero acá es posible señalar que la fuente de energía pudo haber sido cualquier cosa, dado el volumen de gas en el ambiente. El operador de patio fallece en el acto y el bombero queda herido, fallecerá posteriormente. De tal manera, que este evento reportó para PDVSA solo dos fatalidades. Para ese momento había transcurrido 70 minutos desde que la fuga fue detectada.

Las labores de extinción continuaron hasta el día 28 de agosto cuando se declaró el fuego bajo control. La onda explosiva afectó seriamente a comercios y viviendas ubicados en los sectores La Pastora y San Rafael ubicados al este de la refinería y el barrio Alí Primera ubicado al sur de la misma, donde los daños fueron de menos intensidad. Justo es reconocer que PDVSA recuperó todas las viviendas y comercios afectados por el evento.

• La investigación y el impacto sobre la vida humana

La investigación, usando la triangulación y la sincronización de las cámaras disponibles en el edificio de oficinas (NEOA), Puerta 5, Laboratorio y Mercado Nacional ubicó el sitio exacto del Bloque 23 de la refinería donde ocurrió la explosión inicial, que resultó ser la bomba P-2601, la cual recibía olefinas desde los tanques esféricos T-208 y T-209, para ser enviadas a la Refinería de Cardón.

Por información sismográfica se determinó que la primera explosión ocurrió en el Destacamento 44 de la Guardia Nacional, quienes obviamente nunca habían realizado un ejercicio de desalojo ante una eventualidad de esta naturaleza. La llamarada avanzó hasta conseguirse con el punto de donde emanaba una corriente de olefinas a una tasa de 75,6 MBD, que llevada al tiempo, desde que la fuga fue detectada y el momento de la explosión, es decir, 70 minutos, equivale a que 3.675 barriles de olefinas, prácticamente poco dispersadas por la baja velocidad del aire y seguramente contenidas por los muros de las secciones de la refinería cercana al sitio de fuga.

La bomba P-2601 fue estudiada con el apoyo tecnológico del Intevep y se llegó a la conclusión, que la bomba había fallado por los pernos de sujeción, es decir, los pernos de la base. Un laborioso estudio, muy bien apoyado con el rigor científico que lo demandaba, observó las fallas en los filetes de un par de pernos de la base de la bomba. Lo que si no tuvo ningún tipo de apoyo científico fue señalar que los pernos habían sido manipulados, pese a contarse con las cámaras anteriormente señaladas, con las cuales hacer un histórico del movimiento del personal por el patio de bombas. En mi humilde apreciación lo primero es plausible y demuestra la calidad de nuestros profesionales de Intevep. Lo segundo apunta más, repito, es opinión personal, a la incapacidad de los cuerpos de investigación del Estado, o algo peor, a usar el argumento del sabotaje sin tener base para ello por parte de la dirección de la empresa, cuya jefatura, el Presidente de entonces de la empresa se fue del país con una postura contraria a la que había defendido desde que PDVSA dejó de ser dirigida desde el exterior. A varios años de ese infausto evento, las víctimas de aquella tragedia continúan exigiendo que no quede impune Amuay 2012.

El impacto en los seres humanos no fue, como suele suceder, cerrado, de tal manera que para los medios de comunicación ocurrieron 55 fatalidades y 156 heridos, mientras que para el Ministerio Público la cifra de fallecidos alcanzó a 42 compatriotas. La empresa sólo tuvo 2 fatalidades, el resto fueron personas que por una razón u otra se encontraban en los alrededores del Bloque 23 de la Refinería de Amuay.

• Las lecciones de Amuay 2012

A varios años de esa tragedia, yo considero que la principal lección que nos enseña la tragedia de Amuay es que toda empresa peligrosa, debe conocer sus peligros, simular sus impactos y corregir todas aquellas variables que pueden conllevar a magnificar el más mínimo de los eventos que se puedan presentar. Por eso pienso que el prevencionista debe manejarse desde la higiene ocupacional a la ingeniería de riesgos, desde la seguridad laboral hasta la ergonomía y la toxicología, que debe tener una visión holística, esa creo que es la gran lección a aprender.

A lo interior de PDVSA debe modificarse la norma que ha sido expresamente escrita para liberar a todo jefe de instalación de cualquier responsabilidad en caso de un evento que pueda afectar la vida de la gente, a la naturaleza y a las instalaciones. Esa es la causa que en Venezuela, en las investigaciones de accidentes, casi nunca se llegue a las causas raíces de los accidentes, y en esa dirección debe pronunciarse el INPSASEL, cuando reaparezca en la palestra pública.