INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE FATAL Y LA IMPUNIDAD. UN CASO EN SIDOR.

Por Eric Omaña

INTRODUCCIÓN

Lermann Heinz (1996) escribió  “… en el mundo occidental altamente industrializado, el lugar de trabajo es el único campo de batalla que queda donde las personas pueden matarse unas a otras sin correr el riesgo de ser llevadas a juicio…”

Heinz, un psicólogo sueco de origen alemán, había popularizado el concepto de mobbing, que procedía del etnólogo Konrad Lorenz, quien describió ese comportamiento entre animales. Heinz llegó a la misma conclusión estudiando la  conducta humana en las organizaciones laborales.

En la cita de Heinz se retrata claramente la figura de la impunidad, que como dice el DRAE es la “falta o ausencia de castigo frente a un hecho delictivo”, pero ¿Adónde está el delito en el daño laboral?.

El delito no se ve, parece oculto para las grandes mayorías, para los trabajadores y su “dirigencia” sindical, para los académicos y hasta para la clase empresarial, pública o privada; pues bien, el delito está, en el caso de fatalidades por el hecho o la ocasión del trabajo en unas determinadas condiciones.

Y como sólo son delitos los hechos y circunstancias que están prescritos en una ley, así como sólo se pueden castigar los mismos con penalidades igualmente prescritas en la ley, para los accidentes fatales laborales en Venezuela se tiene el Artículo 131 de la LOPCYMAT que establece: “En caso de muerte de un trabajador o trabajadora como consecuencia de violaciones graves o muy graves de la normativa legal en materia de seguridad y salud en el trabajo el empleador o empleadora o sus representantes, serán sancionados con pena de prisión de ocho (8) a diez (10) años”.

Pero no toda fatalidad laboral cae en el anterior precepto, allí se deja asentado que la muerte es la “consecuencia de violaciones graves o muy graves de la normativa legal en materia de seguridad y salud en el trabajo”. En mi experticia de varias décadas investigando accidentes de trabajo de todo tipo, incluyendo unos cuantos con fatalidades, he llegado a la conclusión que la mayoría de los que he conocido, son eso, la “consecuencia de violaciones graves o muy graves de la normativa legal en materia de seguridad y salud en el trabajo”, de tal manera que la mayoría de esos casos, al menos, en los que ha participado, son hechos delictivos, que no son procesados por la justicia, convirtiéndose entonces en delitos no judicializados, donde lo que priva es la impunidad.

Creo a veces, que ante el desconocimiento de las leyes por la parte empleadora, esta parte ni siquiera se pasea por la concepción delincuencial en que está inmersa anta los accidentes que puedan ocurrir en la empresa que administran.

Vamos a estudiar solo un caso concreto, el accidente que le quitó la vida a un joven ingeniero de poco tiempo de graduado, en la empresa SIDOR, en los años en que la política neoliberal del gobierno de turno la traspasó, por decir algo no tan grave como que la regaló, al capital internacional, a un consorcio de empresas argentina-brasilera llamado Consorcio Amazonia, en 1997, el mismo año en que tal consorcio fue creado. Pero comencemos revisando algunos elementos de lo que significa investigar accidentes de trabajo.

CONTEXTUALIZACIÓN DE  INVESTIGACIÓN

            Primero definamos lo que queremos hacer, una investigación de accidentes, como un proceso documentado de análisis holístico y sistemático de un hecho para evitar su recurrencia, optimizar medidas de control y mejorar procedimientos, corregir desviaciones, aprender una lección. Esa debe ser la motivación de toda investigación de accidente, con esas dos características, el holismo, que tiene que ver con el todo, nada puede dejarse sin revisar y exponer a la inquisitoria del investigador, y lo sistemático que se relaciona no sólo con la totalidad sino con una manera rígida de ordenar la información que se vaya obteniendo.

La Accidentología ha desarrollado diversas técnicas para investigar accidentes, entre ellos se puede mencionar los siguientes: Árbol de causas, Diagrama causa-efecto o de Ishikawa, más conocido como la espina de pescado, Árbol de fallos y errores, Método de los 5 porqué, Método Reason, Método STAMP, Método de falla de barreras y otros más que es conveniente conocer para seleccionar el más apropiado ante cada caso que se pretenda investigar. En este blog explicamos el SCAT, técnica muy práctica orientada a la corrección de las condiciones y ambientes de trabajo relacionadas con los accidentes en https://naturaytrabajo.blogspot.com/2023/09/tecnica-para-llegar-al-control-de-las.html

En este caso del accidente fatal en la SIDOR del Consorcio Amazonia, los investigadores optamos por el Árbol de causas porque permite determinar causas originarias del accidente, sobre todo permite detectar aquellas causas de tipo organizativo que suelen estar en el origen de los problemas. Para esta metodología se parte de una situación de daño.

La investigación de accidentes se puede dividir en tres etapas, una primera que llamaremos Etapa inductiva, una segunda que llamaremos Etapa deductiva y una tercera, la Etapa de distribución, seguimiento y control.

En la Etapa Inductiva destacan en forma sistémica las siguientes acciones: Preservación de escenario, lo cual es vital, en las empresas corresponde a quienes hagan vida en las mismas las 24 horas, estamos hablando de quienes llevan la seguridad y protección de los bienes de la empresa, para lo cual deben tener la respectiva formación, sobre todo ahora que todo el mundo tiene teléfonos celulares que han desarrollado componentes fotográficos extraordinarios.

En ese escenario se empiezan a plantear lo que llamamos las suposiciones iniciales de lo que ocurrió y eventual causa directa, así como las causas contribuyentes, que son las que hacen escalar el incidente más allá del puesto de trabajo involucrado en el accidente. Las preguntas claves de esta etapa son: ¿Qué pasó?, ¿Quién resultado afectado? , ¿Cuándo ocurrió el hecho?, ¿Dónde ocurrió? y ¿Cómo pasó lo que pasó, o como pudo haber pasado?

En la Etapa Inductiva se debe recoger toda información preliminar, precisar a los testigos del hecho, con su declaración inicial, establecer los hechos anteriores al accidente, tomar nota de cualquier otro evento y hechos adicionales, así como de los hechos posteriores. Con la información recabada se procede a la construcción de la línea del tiempo y a la formulación de hipótesis a comprobar, desechar e incluso a reformular.

La línea del tiempo es un organizador gráfico que permite visualizar toda la cronología del incidente y de los eventos previos, durante y posteriores al mismo.

Para la Etapa deductiva, se van usando técnicas como las arribas señaladas, analizando concienzuda y críticamente cada situación, a veces recurriendo al laboratorio, al taller de mantenimiento, etc. para homologar circunstancias, se va pues deduciendo lo ocurrido para llegar a conclusiones sobre la o las causas del evento.

En ocasiones, lo anterior se hace cuesta arriba, como Tacoa 1982, donde los investigadores se fueron a explicar el fenómeno de sobrecalentamiento o boild-over dentro del tanque, pero eso fue lo que produjo la segunda explosión, ya que la primera, ocurrida 5 horas antes, hay teorías que requieren ser homologadas para llegar al evento disparador del mayor accidente industrial en nuestro país y consecuentemente, el de mayor impunidad. En su momento la matriz de opinión promovida por la empresa, la Electricidad de Caracas y la entonces PTJ (hoy CICPC), era que como uno de los dos fallecidos era fumador, la causa inicial era por el calor de un cigarro(sic).

Para más detalles en el caso del Accidente catastrófico de Tacoa ir a https://naturaytrabajo.blogspot.com/2021/10/tacoa-aproximacion-al-mayor-accidente-y.html

La tercera fase es la Etapa de distribución, seguimiento y control, por lo general es a la que menos se le da cumplimiento, sobre todo si hay evidencias que el accidente se produjo como consecuencia de violaciones graves o muy graves de la normativa legal en materia de seguridad y salud en el trabajo por parte del empleador o empleadora, o sus representantes. De tal manera que la lección a aprender no se socializa y solo queda en la cabeza del comité investigador.

INVESTIGACIÓN DE FATALIDAD EN SIDOR 2005

El sábado 19/02/2005 a las 8:50 am aproximadamente, ocurre una explosión en el “Reactor” Enfriador Dummy Quench 218-F2 Módulo II de la Planta H y L II de SIDOR, mientras el joven ingeniero mecánico Yvess Díaz, de 25 años de edad y 3 de graduado en la Universidad Nacional Experimental del Táchira (UNET) realizaba una inspección solo, sin ninguna compañía, en un espacio confinado ubicado a varios metros de altura, en un área explosiva, con anuncios (letreros) de serlo por el manejo de hidrógeno  y portando instrumentos de trabajo que no eran a prueba de explosión. Luego de la explosión, queda en el sitio una especie de mechero encendido, mientras a la llegada a la Clínica, el joven fallece por quemaduras múltiples, traumatismo craneal y shock hipovolémico, se llamaba Yvess Díaz.

A ese sitio iba a entrar una contratista a corregir la cama o estructura top-pack por donde pasa un gas de proceso, de abajo hacia arriba, a ser enfriado, y desde arriba le llega agua en forma de llovizna, la fractura del top-pack había ocasionado que la válvula de descarga del agua se tapara, desbordando el agua por toda la base del enfriador y porque además, no se lograba la reducción de temperatura de diseño a la salida del Dummy Quench, lo que a su vez causaba problemas en el siguiente proceso de SIDOR que usa esas corrientes de gas Hidrógeno.

El proceso de trabajo:

En el gráfico que encabeza esta nota, se puede apreciar que la Planta H y L II de SIDOR consta de 4 reactores, a los cuales ingresa el material de hierro en forma de pellas, estas son unas estructuras de forma esférica, producidas a partir de concentrados o de minerales de hierro de diferentes características químicas y mineralógicas en la Planta de Pellas de SIDOR. A cada uno de esos reactores se les ingresa también corrientes de gas metano (CH4) para remover oxígeno del mineral de hierro a temperaturas inferiores a las de su punto de fusión, obteniéndose hierro de reducción directa (HRD), con alto contenido de hierro metálico. Los principales agentes reductores son: Hidrógeno (H2) y Monóxido de carbono (CO).

El Metano es desulfurizado a través de su reformación catalítica con exceso de vapor de agua a altas temperaturas, y así convertido en gas reformado. Este gas, rico en H2 y CO pasa entonces a los reactores donde es puesto en contacto con las pellas, iniciando así el proceso de reducción.

El gas resultante de este proceso alcanza temperaturas de hasta 800 °C, las cuales deben ser llevadas a por lo menos 40 °C, para lo cual, esa corriente pasa por un gran intercambiador de calor, llamado Line Quench, donde no hay contacto con el agua refrigerante, allí el gas entre a 800 °C y sale entre 70-80 °C y luego al Dummy Quench, donde si habrá contacto gas-agua para salir a los 40 °C, por la parte de arriba al siguiente proceso en la siderúrgica. Para mayor comprensión del proceso recomiendo revisar el gráfico mencionado.

Antecedentes: El equipo enfriador Dummy Quench 218-F2 se encontraba fuera de servicio hacía aproximadamente 45 días, previos a la fecha del accidente. SIDOR tenía un acuerdo con el sindicato SUTISS, firmado el 28-01-2005, mediante el cual el enfriador se le daría el mantenimiento requerido al momento de realizar la llamada REX, Reparación Extraordinaria a toda la planta, es decir, el equipo no se podía intervenir sin parar toda la planta.

Pero ocurrió una falla en el sistema de manejo de datos de la Planta H y L II y la misma hubo de ser paralizada, lo que aprovechó la empresa para intervenir el Dummy Quench, para ello se colocaron sellos en la entrada y la salida de gas de proceso, en la salida de agua  y se abrieron los registros inferior y superior del enfriador 218-F2, el 18-02-05 a las 4 pm. En el registro superior es donde ocurre el fatal accidente del joven ingeniero.

En ese registro del nivel superior (que son como la boca de visita de aproximadamente 1 metro de diámetro) del enfriador Dummy Quench 218-F2, el día 18-02-05 se colocó un ventilador en la baranda frente a la boca por donde ingresaría el personal que iba a reparar esa unidad. No se realizó la medición de gases en la emisión de los Permisos de Trabajo del 18 y 19 de febrero de 2005, actividad discrecional para los responsables de emitir los permisos de trabajo de acuerdo a las normas de la empresa. El ingeniero  Yvess Díaz se retiró de la empresa el día 18-02-05 a las 20:05 horas, luego de una jornada de 13 horas, e ingresa a la empresa nuevamente el día 19 a las 8:04 horas. Desde el 21 de enero hasta 18 de febrero  trabajó 283 horas con 34 minutos (cuando la legislación nacional habla de un máximo de 100 horas de sobretiempo).

El 19-02-2005 entre las 8:40 y 8:50 horas, aproximadamente, el trabajador Yvess Díaz se traslada al equipo Dummy Quench 218-F2, subiendo hasta la boca de visita superior para la ejecución de una inspección, portando una cámara fotográfica digital perteneciente a la superintendencia de mantenimiento, un radio transmisor y su teléfono celular. Ninguno de esos equipos era a prueba de explosión.

Siendo aproximadamente las 8:50 horas se suscita explosión de gases inflamables e incendio en la boca de visita superior del enfriador 218-F2, lugar donde el trabajador Yvess Díaz se encontraba situado. No hay explicación del origen de la chispa, pero pudo ser que tomó una foto, lo más probable, accionó el radio transmisor o su celular, o incluso un juego de llaves que portaba contactó con el metal del Dummy Quench generando la chispa.

En horas de la madrugada del día 19-02-2005 el sistema informático que estaba caído fue puesto en funcionamiento, por la cual la planta H y L II arrancó nuevamente sin verificar la situación del equipo que se estaba interviniendo, de tal modo que el gas a alta temperatura y presión llegó a enfriador, pese a que se había colocado sello de 36 pulgadas por donde entra el gas al equipo, y seguramente los encargados de planta consideraron que eso era suficiente.

Las acciones: A las 9:04 horas llega al lugar del accidente la primera comisión de los bomberos de SIDOR y a las 9:33 horas sale la ambulancia con el trabajador accidentado todavía con vida hacia el Hospital de Clínicas Caroní. El trabajador estuvo expuesto a la acción del calor aproximadamente por 30 minutos. El trabajador muere en  Clínicas Caroní de Puerto Ordáz a  10:30 am.

En forma casi inmediata, fuimos movilizados desde Caracas por el Presidente del INPSASEL para entonces, el Dr. Francisco González, varios especialistas en investigación de accidentes como el TSU Gustavo Sequera, el propio González y el autor de estas notas.

Luego de un examen concienzudo del “Reactor” Enfriador Dummy Quench 218-F2 Módulo II de la Planta H y L II de SIDOR, de arriba (unos 13 o 15 metros de altura) hasta abajo, se verificó que efectivamente la empresa había sellado el ducto de 36 “ que viene del Line Quench, las salidas del gas y del agua hacia otros proceso de SIDOR pero quedaba una tubería de agua, de apenas 2” cuya válvula de pasó nunca fue cerrada.

Esa tubería viene del ducto que suministra agua al Line Quench, el gran intercambiador de calor del proceso, como se puede apreciar en el gráfico que encabeza estas notas.

Hipótesis de la causa inmediata y verificación: La inspección visual dejaba la perspectiva que la presión a la que estuvo sometido el Line Quench hizo que el gas buscara hacia donde hay menos presión, y como las válvulas check sólo permiten el no retorno del agua, el gas se coló por allí, y siguió hacia el enfriador.

Para verificar esta hipótesis se recurrió a gas nitrógeno, que se le suministró a la tubería de flujo mínimo de 2” en la cual se puso además una descarga que sirviera de testigo. La hipótesis se verifico cuando el gas nitrógeno, presionado por el gas de proceso, obligó al agua de la tubería a salir por la descarga usada como testigo.

Causas inmediatas y causas raíz del accidente: La causa inmediata o directa de este incidente fue el no haber culminado el aislamiento completo del “Reactor” Enfriador Dummy Quench 218-F2 Módulo II de la Planta H y L II de SIDOR del resto de los procesos de la empresa, se atacó lo grande pero no lo pequeño, que nos recuerda que en seguridad no hay enemigo pequeño.

Pero las causas raíz son un coctel de situaciones, algunas muy repetidas en otros accidentes que hemos estudiado, como son la falta de planificación, la falta de coordinación, la falta de comunicación y hasta la falta de participación de los actores, en este caso de los propios trabajadores de la planta, ya que estas intervenciones se dejan a las contratistas. La violación del acuerdo con SUTISS era suficiente para que los directivos de SIDOR fueran al menos investigados.

Lo que más nos asombró fue que la empresa no tuviera normalizado como obligatorio las mediciones de gases para realizar trabajos de cualquier índole en espacios con atmósferas explosivas y que al joven fallecido no se le hubiese dotado de equipos a prueba de explosión.

Conclusiones: Este accidente es el resultado de lo que he acuñado como el "Síndrome Ya-Que" expresión para caracterizar lo que es la falta de planificación y preparación en la ocurrencia de casi todos los accidentes, en especial de aquellos que culminan con fatalidades, y que indica “ya que estamos aquí, hagamos aquello”. En este caso, como tenían el sistema informático caído, procedieron a la reparación del equipo dañado.

La muerte del joven ingeniero se trató a todas luces de una muerte en el trabajo por violación de la normativa preventiva, tipificado como delito para aplicación del Artículo 131 de la LOPCYMAT, ya que se había violentado todo el protocolo para el trabajo en atmósferas explosivas, y debía proceder al enjuiciamiento de los responsables.

Pero ello no fue posible, al día siguiente de haberse hecho la prueba de campo, que hicimos con nitrógeno, para demostrar la hipótesis que el gas se había colado a través de las válvulas de agua, que no están hechas para no dejar pasar gases, el Consorcio Amazonia sacó hacia sus países a los tres gerentes involucrados, el jefe de la planta de H y L II que había dado la orden de arrancar operaciones, al jefe de mantenimiento y responsable general de producción de toda SIDOR. El órgano del Estado al que le compete promover la aplicación de la justicia no procedió contra los directivos del Consorcio Amazonia, como suele ocurrir en esas instancias. La impunidad se nos volvió a demostrar otra vez.

REFERENCIAS

Equipo de investigación del accidente por parte del INPSASEL del cual formé parte; el Arból de causas lo desarrolló el TSU Gustavo Sequera. Informe de investigación de accidente en el “Reactor” Enfriador Dummy Quench 218-F2 Módulo II de la Planta H y L II de SIDOR, en el falleció el ciudadano Yvess Díaz.

Heinz, L. (1996). El Contenido y Desarrollo del Mobbing en el Trabajo. European Journal of Work and Organizational Psychology. 5. 165-184. 184. Disponible en  https://doi.org/10.1080/13594329608414853